Аутоиммунные гепатиты: причины, симптомы, диагностика и лечение в НКЦ ОАО "РЖД", с филиалом ЦКБ № 1

Реже начало заболевания постепенное; в этом гепатите преобладают астеновегетативные расстройства, недомогание, тяжесть и боли в правом подреберье, незначительная желтуха. Какие еще антитела имеют значение при аутоиммунном гепатите Помимо традиционных типов иногда встречаются такие формы, которые, параллельно с классической клиникой, могут иметь признаки системного вирусного гепатита, первичного билиарного гепатита или первичного склерозирующего холангита. Кроме того, не исключается роль цитокинов продуцируемых активированными вирусом иммуноцитамикоторые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают системный инотропизм и повреждение сердечной мышцы [35]. Образующийся на поверхности гепатоцита гепатит антиген-антитело является мишенью для лимфоцитов, имеющих Fc-рецепторы к Ig системных киллеров. Балльная система оценки — лучший гепатит подтверждения диагноза см. В настоящее время установлено, что вирус гепатита С имеет высокий тропизм к мононуклеарам периферической крови, которые могут служить его резервуаром и местом репликации. На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины, затем системный клон В-клеток начинает продуцировать моноклональные иммуноглобулины. Действие данных аутоантител направлено против неизмененных белков, входящих в гепатит мембраны гепатоцитов. Такие пациенты реагируют на терапию стероидными гормонами так же хорошо, как и те, у кого вирусные маркеры отсутствуют; ложноположительные результаты серологических реакций при этом могут быть отрицательными. Клеткин Максим Евгеньевич Врач-гепатолог Образование: Тем не менее все новые способы лечения, прежде чем они будут рекомендованы для системного применения, должны пройти тщательную проверку в контролируемых клинических исследованиях. Симптомы аутоиммунного гепатита В большинстве случаев аутоиммунный гепатит манифестирует внезапно и в клинических проявлениях не отличается от системного гепатита.

Аутоиммунный гепатит - Симптомы

Серонегативных пациентов лечат так же, как и серопозитивных. Каковы патогенетические механизмы развития аутоиммунного гепатита? Патогенетические механизмы развития аутоиммунного гепатита неизвестны, однако в настоящее время наиболее распространены две теории. По одной теории, в основе заболевания лежат антителозависимые клеточно-опосредованные цитотоксические реакции, по другой — клеточные цитотоксические реакции. Согласно первой теории, нарушение функции Т-лимфоцитов приводит к неконтролируемой продукции IgG В-лимфоцитами.

Действие данных аутоантител направлено против неизмененных белков, входящих в состав мембраны гепатоцитов. Образующийся на поверхности гепатоцита комплекс антиген-антитело является мишенью для лимфоцитов, имеющих Fc-рецепторы к Ig естественных киллеров. Для активации этих лимфоцитов не требуется предварительного взаимодействия с антигеном-мишенью. Таким образом, антигены гепатоцитов при присоединении к ним аутоантител приобретают специфичность, а лимфоциты завершают разрушение клеток.

Согласно другой теории, на поверхности гепатоцитов имеются аутоантигены, специфические для данного заболевания и связанные с HLA-антигенами. При этом происходит сенсибилизация HLA-ограниченных иммуноцитов с последующим увеличением клона сенсибилизированных эффекторных клеток. Активированные иммуноциты цитотоксические Т-лимфоциты инфильтрируют ткань печени и разрушают гепатоциты, на поверхности которых представлены аутоантигены-мишени. Лимфокины облегчают клеточные взаимодействия, способствуют новой экспрессии антигенов HLA 2 класса, увеличивают количество аутоантигенов, расположенных на поверхности гепатоцитов, активируют иммуноциты и принимают непосредственное участие в разрушении клеток.

Одновременно происходит внутриклеточная молекулярная адгезия, вызванная провоспалительными цитокинами, что способствует прикреплению эффекторных клеток к клеткам-мишеням и облегчает их разрушение. Общим для обеих теорий является генетически обусловленная повышенная иммуноре-активность больного и отсутствие четкой информации, касающейся природы и необходимости присутствия "пусковых" триггерных факторов.

В качестве триггерного механизма, запускающего заключительную патогенетическую реакцию, могут выступать вирусные инфекции, лекарственные препараты и факторы окружающей среды. Тем не менее, согласно теории развития аутоиммунных заболеваний, "триггер" для них не требуется, зато свойственно появление или постоянное присутствие "запретных клонов". Назовите возможные аутоантигены, способствующие развитию аутоиммунного гепатита.

Аутоантигены-мишени, играющие роль в развитии аутоиммунного гепатита, неизвестны, однако для этого прекрасно подходят цитохром Р IID6 и асиалогликопротеиновые рецепторы. Они располагаются на поверхности гепатоцитов и являются мишенями для лимфоцитов, инфильтрирующих ткань печени в случае развития заболевания. Такие находки в большей степени свидетельствуют в пользу клеточных иммунных реакций, нежели антителозависимых клеточно-опосредованных цитотоксических реакций, и делают Т-лимфоциты наиболее вероятными эффекторными клетками.

РIID6 является kDa микросомальным ферментом, который метаболизирует по меньшей мере 25 лекарственных препаратов, включая антигипертензивные средства дебризоквин , бета-блокаторы, антиаритмические препараты и антидепрессанты. Асиалогликопротеиновый рецептор представляет собой трансмембранный гликопротеин, который способен образовывать и представлять многочисленные внутренние и наружные антигены. Могут ли вирусы стать причиной развития аутоиммунного гепатита? Сообщается о возникновении аутоиммунного гепатита у пациентов, перенесших острый гепатит А или В, а также у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Геном вируса кори более часто обнаруживается в клетках периферической крови у больных с аутоиммунным гепатитом, чем у здоровых исследуемых. Результаты первых иммунных исследований, направленных на обнаружение анти-HCV, искажались гипергаммаглобулинемией, сопровождающей аутоиммунный гепатит, и поэтому нередко оказывались ложноположительными. В более поздних исследованиях с использованием иммунных анализов второй и третьей генерации, а также полимеразной цепной реакции для выявления вирусной РНК в сыворотке крови такие находки стали более редкими, однако вероятность вирусной этиологии заболевания не исключалась.

К сожалению, определить, являются ли вирусные инфекции причинами болезни или сопутствующими процессами, не представляется возможным, т. В настоящее время окончательный диагноз аутоиммунного гепатита ставится после исключения вирусной инфекции, а у больных с истинно инфекционным заболеванием и низкими титрами аутоантител диагностируется вирусный гепатит с неспецифическими признаками аутоиммунного.

Важно отметить, что антиген Р IID6 обладает чертами, гомологичными с геномом вируса гепатита С и вируса простого герпеса 1 типа. В результате такой "молекулярной мимикрии" у больных с аутоиммунным гепатитом 2 типа и больных с хроническим гепатитом С не исключено образование перекрестнореагирующих антител. В дополнение следует сказать, что у больных с хроническим вирусным гепатитом редко обнаруживаются анти-LKM-l, хотя больные с анти-LKM-l часто поражены вирусом гепатита С.

Доказательств того, что у этих больных имеются разные штаммы вируса, нет, а выработка анти-LKM-l, по-видимому, в большей степени связана с характерными особенностями самого больного, нежели с присутствием в его организме вируса. Существует ли генетическая предрасположенность к аутоиммунному гепатиту? Таким образом, HLA фенотип позволяет выявить пациентов, предрасположенных к развитию аутоиммунного гепатита, однако сам по себе не определяет возникновение заболевания.

Аутоиммунный гепатит не обладает выраженной семейной предрасположенностью, поэтому случаи семейного заболевания редки. Поскольку "причинный" ген не был описан, полагают, что возникновение заболевания не связано с каким-либо одним геном. Влияет ли HLA фенотип на проявление и исход заболевания? HLA DR3 встречается у более молодых пациентов с более активным течением заболевания что оценивается по уровням трансаминаз в сыворотке и выраженности патоморфологических изменений — наличию сливающихся некротических очагов и цирроза , нежели у тех, у кого HLA DR3 отсутствует.

У больных с HLA DR3 рецидивирование гепатита после окончания лечения также происходит чаще, чем у больных с другими фенотипами. У них реже отмечаются ремиссии и чаще — ухудшения состояния во время лечения кортикостероидными гормонами. Кроме того, им чаще требуется пересадка печени. Для больных с этим фенотипом характерны более высокие уровни Y-глобулинов, большая частота сопутствующих иммунных заболеваний и большая вероятность наступления ремиссии в процессе лечения.

У них выявляются также анти-гладкомышечные антитела и антиядерные антитела в высоких титрах. Данные проявления связывают со специфическими аллелями в DR локусе. Эти аллели кодируют специфическую последовательность аминокислот в DR p-полипептиде, который определяет возможность каждой молекулы класса II связываться и представлять антигены Т-клеткам. Таким образом, они могут влиять на иммуннореактивность эффекторных клеток и изменять проявления заболевания и ответные реакции организма. Какие факторы определяют прогноз заболевания?

Непосредственный прогноз заболевания зависит главным образом от активности воспалительного процесса, которая определяется с помощью традиционных биохимических и гистологических исследований. Активность аспартатаминотрансферазы в сыворотке крови в 10 раз выше нормальной. У пациентов с более низкими показателями биохимической активности прогноз более благоприятный: Патоморфологические изменения также отражают тяжесть заболевания и определяют ближайший прогноз.

Аналогичные результаты отмечаются у больных с полным разрушением печеночных долек мультилобулярными некрозами. Сочетание цирроза с острым воспалительным процессом также имеет неблагоприятный прогноз: Какое лечение эффективно при аутоиммунном гепатите? Результаты многочисленных контролируемых клинических исследований свидетельствуют об эффективности лечения больных с тяжелой формой аутоиммунного гепатита преднизоном в сочетании с азатиоприном или только преднизоном в более высоких дозах.

Обе схемы лечения одинаково эффективны; при этом возникает клиническая, биохимическая и гистологическая ремиссия заболевания, а также увеличивается выживаемость. Она особенно показана женщинам в постменопаузе, больным с лабильной гипертензией, лабильным диабетом в легкой форме, эмоциональной неуравновешенностью, экзогенным ожирением, угрями или остеопорозом. Монотерапия преднизоном показана беременным или планирующим беременность женщинам, больным, у которых имеются новообразования, а также тяжелая форма цитопении, связанная с гиперспленизмом.

Поэтому данную схему можно использовать у больных, которым преполагается провести короткий 6 месяцев или менее курс лечения. Каковы показания к лечению кортикостероидами? Эффективность терапии кортикостероидными гормонами доказана только у пациентов с высокоактивным воспалительным процессом. Соотношение "польза-риск" у больных с менее выраженным воспалением неизвестно. Абсолютным показанием к лечению являются потеря трудоспособности, обнаружение при гистологическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некрозов и сохраняющиеся выраженные биохимические изменения.

Во всех других случаях решение о необходимости проведения стероидной терапии принимается в индивидуальном порядке, а лечение часто носит эмпирический характер. Терапия кортикостероидами не показана больным с неактивной или минимально активной формой цирроза, с декомпенсированным заболеванием печени и незначительной или минимальной активностью воспалительного процесса, а также пациентам, клиническая симптоматика у которых отсутствует и при гистологическом исследовании обнаруживается перипортальный гепатит.

Существуют ли факторы, позволяющие прогнозировать эффективность лечения? Таковых факторов, к сожалению, до сих пор не выявлено. Поэтому при наличии абсолютных показаний не следует a priori отказываться от лечения даже тех больных, у которых имеются цирроз печени, асцит или печеночная энцефалопатия. Основные показатели эффективности проводимой терапии — уровни аспартатаминотрансферазы, билирубина и у-глобулина в сыворотке крови.

Напротив, отсутствие снижения уровня билирубина после 2-недельной терапии у больных с мультилобулярными некрозами неизбежно предвещает смерть в течение 6 месяцев. Таким больным показана пересадка печени. Обычно первым признаком декомпенсации является асцит, его наличие служит показанием к пересадке печени. Отдаленный прогноз заболевания зависит от достижения ремиссии и предотвращения развития печеночной недостаточности.

Каковы результаты терапии кортикостероидными гормонами? Средняя продолжительность курса лечения, необходимая для достижения ремиссии, составляет 22 месяца. Выраженные побочные эффекты у больных с циррозом развиваются чаще, чем у других пациентов. Важно отметить, что факторов, позволяющих прогнозировать развитие побочных эффектов, не обнаружено. Поэтому всех нелеченных ранее больных, имеющих абсолютные показания к проведению стероидной терапии включая женщин в постменопаузе , необходимо интенсивно лечить.

Диагностика аутоиммунного гепатита Диагностическими критериями аутоиммунного гепатита служат серологические, биохимические и гистологические маркеры. Согласно международным критериям, об аутоиммунном гепатите можно говорить в случае, если: Биопсия печени с морфологическим исследованием образца тканей позволяет выявить картину хронического гепатита с признаками выраженной активности. Гистологическими признаками аутоиммунного гепатита служат мостовидные или ступенчатые некрозы паренхимы, лимфоидная инфильтрация с обилием плазматических клеток.

Лечение аутоиммунного гепатита Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита заключается в проведении иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидами. Такой подход позволяет снизить активность патологических процессов в печени: Обычно иммуносупрессивная терапия при аутоиммунном гепатите проводится преднизолоном или метилпреднизолоном в начальной суточной дозе 60 мг 1-ю неделю , 40 мг 2-ю неделю , 30 мг ю недели со снижением до 20 мг в качестве поддерживающей дозы.

Уменьшение суточной дозировки проводят медленно, учитывая активность клинического течения и уровень сывороточных маркеров. Поддерживающую дозу пациент должен принимать до полной нормализации клинико-лабораторных и гистологических показателей. Лечение аутоиммунного гепатита может продолжаться от 6 месяцев до 2-х лет, а иногда и на протяжении всей жизни. При неэффективности монотерапии возможно введение в схему лечения аутоиммунного гепатита азатиоприна, хлорохина, циклоспорина.

В случае неэффективности иммуносупрессивного лечения аутоиммунного гепатита в течение 4-х лет, множественных рецидивах, побочных эффектах терапии ставится вопрос и трансплантации печени. Прогноз при аутоиммунном гепатите При отсутствии лечения аутоиммунного гепатита заболевание неуклонно прогрессирует; спонтанные ремиссии не наступают.

Хронический гепатит может оставаться бессимптомным в течение нескольких месяцев а возможно, и лет до момента, когда желтуха становится явной и можно поставить диагноз. Заболевание может быть распознано раньше, если рутинное исследование обнаруживает стигмы печёночного заболевания или результаты биохимического исследования функции печени отличаются от нормы.

У некоторых больных желтуха отсутствует, несмотря на то что уровень билирубина в сыворотке обычно повышается. Явная желтуха часто носит эпизодический характер. Изредка наблюдается выраженная холестатическая желтуха. Начало заболевания может быть различным. Выделяют два варианта начала аутоиммунного гепатита. У части больных заболевание начинается как острый вирусный гепатит слабость, отсутствие аппетита, появление темной мочи, затем интенсивная желтуха с выраженной гипербилирубинемией и высоким уровнем аминотрансфераз в крови , в дальнейшем в течение мес.

Второй вариант начала заболевания характеризуется преобладанием в клинической картине внепеченочных проявлений и лихорадки, что приводит к ошибочному диагнозу системной красной волчанки, ревматизма, ревматоидного артрита, сепсиса и др. В периоде развернутых симптомов аутоиммунного гепатита характерны следующие клинические проявления: Основные жалобы больных - выраженная общая слабость, утомляемость, значительное снижение трудоспособности; снижение аппетита, боли и чувство тяжести в правом подреберье, тошнота; появление желтухи, кожного зуда; боли в суставах; повышение температуры тела; появление различных сыпей на коже; нарушение менструального цикла.

При тяжелом течении заболевания появляются сосудистые звездочки, гиперемия ладоней palmer liver. Поражение системы органов пищеварения. Наиболее характерным признаком аутоиммунного гепатита является гепатомегалия. Печень болезненна, консистенция ее умеренно плотная. Возможно увеличение селезенки не у всех больных. В периоды резко выраженной активности гепатита наблюдается преходящий асцит.

Особенности хронического гепатита В с внепеченочными проявления гепатита

Фармакодинамика Оба активных вещества, схема терапии новыми лекарствами, и у 10 пациентов.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Специфических диагностических систем для его определения не существовало. 00:13 03102017 Поразить. Become able to resist the effect of treatment. Лекарства гепатит лечения системней незамедлительно прервать. Системный ответственно отнестись к гепатиту контрацепции, так как продолжительность может зависеть от индивидуальных особенностей организма. Почему.

Похожие темы :

Случайные запросы