Как лечится воспаление в малом тазу

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Воспалительные заболевания органов малого таза представляет собой спектр воспалительных процессов в области верхних отделов репродуктивного тракта у женщин и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита.

[1], [2], [3]

В большинстве случаев в развитии заболевания участвуют микроорганизмы, передаваемые половым путем, особенно N. gonorrhoeae и С. trachomatis; однако причиной воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть микроорганизмы, являющиеся частью влагалищной микрофлоры, такие как анаэробы, G. vaginalis, H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии и Streptococcus agalactiae. Некоторые эксперты также считают, что этиологическим агентом воспалительных заболеваний органов малого таза могут быть М. hominis и U. urealyticum.

Эти заболевания вызывают гонококки, хламидии, стрептококки, стафилококки, микоплазмы, кишечная палочка, энтерококки, протей. Большая роль в их возникновении принадлежит анаэробным возбудителям (бактероиды). Как правило, воспалительные процессы вызывает смешанная микрофлора.

Возбудители воспалительных заболеваний чаще всего заносятся извне (экзогенная инфекция); реже наблюдаются процессы, происхождение которых связано с проникновением микробов из кишечника или других очагов инфекции в организме женщины (эндогенная инфекция). Воспалительные заболевания септической этиологии возникают при нарушении целости тканей (входные ворота инфекции).

[4], [5]

К воспалительным заболеваниям верхнего отдела половых органов или воспалительным заболеваниям органов малого таза относят воспаление эндометрия (миометрия), маточных труб, яичников и тазовой брюшины. Изолированное воспаление этих органов полового тракта в клинической практике встречается редко, так как все они представляют единую функциональную систему.

По клиническому течению заболевания и на основании патоморфологических исследований выделяют две клинические формы гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов: неосложненные и осложненные, что, в конечном счете, определяет выбор тактики ведения.

К неосложненным формам относится:

К осложненным — все осумкованные воспалительные опухоли придатков — гнойные тубоовариальные образования.

Любая из форм воспалительных заболеваний верхнего отдела женских половых органов может осложниться развитием острого гнойного процесса.

[6], [7], [8]

Диагноз устанавливают на основании жалоб больной, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов общего обследования и гинекологического исследования. Учитывают характер морфологических изменений внутренних половых органов (сальпингоофорит, эндометрит, эндомиометрит, тубоовариальный абсцесс, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование, пельвиоперитонит, перитонит), течение воспалительного процесса (острое, подострое, хроническое). В диагнозе необходимо отразить наличие сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Всем больным при обследовании необходимо исследовать выделения из уретры, влагалища, канала шейки матки (при необходимости смывы из прямой кишки), для того чтобы определить флору и чувствительность выделенного возбудителя к антибиотикам, а также отделяемое из маточных труб, содержимое брюшной полости (выпот), полученные при лапароскопии или чревосечении.

Для установления степени нарушений микроциркуляции целесообразно определить количество эритроцитов, агрегацию эритроцитов, гематокрит, количество тромбоцитов и их агрегацию. Из показателей неспецифической защиты следует определить фагоцитарную активность лейкоцитов.

Для установления специфической этиологии заболевания используют серологические и иммуноферментные методы. При подозрении на туберкулез необходимо поставить туберкулиновые реакции.

Из дополнительных инструментальных методов используют ультразвуковое исследование, компьютерную томографию органов малого раза, лапароскопию. При отсутствии возможности выполнения лапароскопии, производят пункцию брюшной полости через задний свод влагалища.

[9], [10], [11], [12]

В связи с широким диапазоном симптомов и признаков диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин представляет значительные трудности. У многих женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза выявляются незначительные или умеренные симптомы, которые не всегда распознаются как воспалительные заболевания органов малого таза . Следовательно, задержка в постановке диагноза и отсрочка соответствующего лечения приводит к воспалительным осложнениям в области верхних отделов репродуктивного тракта. Для получения более точного диагноза сальпингита и для более полной бактериологической диагностики может быть использована лапароскопия. Однако эта диагностическая методика часто недоступна ни при острых случаях, ни при более легких случаях, когда симптомы слабо выражены или неопределенны. Более того, лапароскопия непригодна для выявления эндометрита и слабо выраженного воспаления фаллопиевых труб. Следовательно, как правило, диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза осуществляется на основе клинических признаков.

Клиническая диагностика острых воспалительных заболеваний органов малого таза также является недостаточно точной. Данные показывают, что при клинической диагностике симптоматических воспалительных заболеваний органов малого таза положительные прогнозируемые значения (ППЗ) для сальпингита составляют 65-90% по сравнению с лапароскопией в качестве стандарта. ППЗ для клинической диагностики острых воспалительных заболеваний органов малого таза варьируют в зависимости от эпидемиологических характеристик и типа медицинского учреждения; они более высокие для сексуально активных молодых женщин (особенно подростков), для пациенток, обращающихся в клиники ЗППП или проживающих в местностях с высоким распространением гонореи и хламидиоза. Однако нет единого анамнестического, физического или лабораторного критерия, который обладал бы одинаковой чувствительностью и специфичностью для диагностики острого эпизода воспалительных заболеваний органов малого таза (то есть критерия, который мог бы использоваться для выявления всех случаев ВЗОМТ и для исключения всех женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза ). При сочетании диагностических приемов, которые улучшают либо чувствительность (выявить больше женщин с ВЗОМТ), либо специфичность (исключить больше женщин, у которых нет ВЗОМТ), это происходит только одно за счет другого. Например, требование наличия двух или более критериев исключает больше женщин без воспалительных заболеваний органов малого таза , но также уменьшает количество выявленных женщин с ВЗОМТ.

Большое число эпизодов воспалительных заболеваний органов малого таза остаются нераспознанными. Хотя у некоторых женщин ВЗОМТ протекает бессимптомно, у других оно остается не диагностированным, так как медицинский работник не может правильно интерпретировать такие слабо выраженные или неспецифические симптомы и признаки, как необычные кровотечения, диспареуния или выделения из влагалища («атипичные ВЗОМТ»). В связи с трудностями диагностики и возможностью нарушения репродуктивного здоровья женщины даже при легком или атипичном течение воспалительных заболеваний органов малого таза эксперты рекомендуют медицинским работникам использовать для ВЗОМТ «низкий порог» диагностики. Даже при таких обстоятельствах влияние раннего лечения женщин с асимптоматическим или атипичным ВЗОМТ на клинический исход неизвестно. Представленные рекомендации по диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза необходимы для того, чтобы помочь медицинским работникам предположить возможность наличия воспалительных заболеваний органов малого таза и иметь дополнительную информацию для правильной постановки диагноза. Эти рекомендации основаны частично на том факте, что диагностика и ведение других распространенных случаев боли внизу живота (например, внематочная беременность, острый аппендицит и функциональная боль) вряд ли может быть ухудшена, если медицинский работник начнет проводить эмпирическое противомикробное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза .

[13], [14], [15], [16], [17]

Эмпирическое лечение воспалительных заболеваний органов малого таза должно проводиться у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску ЗППП, при наличии всех изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:

  • Болезненность при пальпации в нижней части живота,
  • Болезненность в области придатков, и
  • Болезненные тракции шейки матки.

Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение может привести к серьезным последствиям. Эти дополнительные критерии могут использоваться для повышения специфичности диагностики.

Ниже представлены дополнительные критерии, поддерживающие диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза :

  • Температура выше 38,3°С,
  • Патологические выделения из шейки матки или влагалища,
  • Повышенная СОЭ,
  • Повышенный уровень С-реактивного белка,
  • Лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной N. gonorrhoeae или С. trachomatis.

Ниже представлены определяющие критерии для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, которыми доказывают выбранные случаи заболеваний:

  • Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия,
  • УЗИ трансвагинальгым датчиком (или при использовании других технологий) , показывающее утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости или наличие тубоовариального образования,
  • Отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Хотя решение о начале лечения может быть сделано до постановки бактериологического диагноза инфекций, вызванных N. gonorrhoeae или С. trachomatis, подтверждение диагноза подчеркивает необходимость лечения половых партнеров.

[18], [19], [20]

При выявлении острого воспаления больная должна быть госпитализирована в стационар, где ей обеспечивают лечебно-охранительный режим со строгим соблюдением физического и эмоционального покоя. Назначают постельный режим, лед на гипогастральную область (по 2 ч с перерывами 30 мин — 1 ч в течение 1-2 сут), щадящую диету. Тщательно следят за деятельностью кишечника, при необходимости назначают теплые очистительные клизмы. Больным полезны препараты брома, валерианы, седативные средства.

Этиопатогенетическое лечение больных с воспалительными заболеваниями органов таза предусматривает применение как консервативной терапии, так и своевременного хирургического лечения.

Консервативное лечение острых воспалительных заболеваний верхнего отдела половых органов проводится комплексно и включает в себя:

  • антибактериальную терапию;
  • детоксикационную терапию и коррекцию нарушений обмена веществ;
  • антикоагулянтную терапию;
  • иммунотерапию;
  • симптоматическую терапию.

Поскольку микробный фактор играет решающую роль в острой стадии воспаления, определяющей в этот период заболевания является антибактериальная терапия. В первые сутки пребывания больной в стационаре, когда еще отсутствуют лабораторные данные о характере возбудителя и его чувствительности к определенному антибиотику, при назначении препаратов учитывают предположительную этиологию заболевания.

За последние годы эффективность лечения тяжелых форм гнойно-воспалительных осложнений возросла при использовании бета-лактамных антибиотиков (аугментин, меронем, тиенам). «Золотым» стандартом является применение клиндамицина с гентамицином. Рекомендуется смена антибиотиков через 7-10 дней с повторным определением антибиотикограмм. В связи с возможным развитием при антибиотикотерапии местного и генерализованного кандидамикоза необходимо исследование гемо- и урокультур, а также назначение противогрибковых препаратов.

Читайте также:  Воспаление тройничного нерва сыпь на лице

При возникновении олигоанурии показан немедленный пересмотр доз применяемых антибиотиков с учетом их периода полураспада.

Схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкою спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Хотя в клиническом рандомизированном испытании с кратковременным последующим наблюдением была доказана эффективность некоторых схем противомикроб-ной терапии для достижения клинического и микробиологического излечения, имеется небольшое количество работ по оценке и сравнению элиминации инфекции эндометрия и фаллопиевых труб или частоты таких отдаленных осложнений, как трубное бесплодие и внематочная беременность.

Все схемы лечения должны быть эффективны против N. gonorrhoeae и С. trachomatis, т.к. отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе, не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. Хотя вопрос о необходимости уничтожения анаэробов у женщин с ВЗОМТ до сих пор остается спорным, существуют данные, свидетельствующие, что это может быть важно. Анаэробные бактерии, выделяемые из верхних отделов репродуктивного тракта у женщин с ВЗОМТ и дайные, полученные in vitro, ясно показывают, что анаэробы, такие, как В. fragilis могут вызывать трубную и эпителиальную деструкцию. Кроме того, у многих женщин с ВЗОМТ также диагностируют и бактериальный вагиноз. С целью предотвращения осложнений, рекомендуемые схемы должны включать препараты, действующие на анаэробов. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий непосредственно взаимосвязана со сроками назначения сответствующих антибиотиков. При выборе режима лечения врач должен учитывать его доступность, стоимость, приемлемость пациентом и чувствительность возбудителей к антибиотикам.

В прошлом, многие эксперты рекомендовали госпитализировать всех пациенток с ВЗОМТ, чтобы в условиях постельного режима, под наблюдением врача можно было проводить парентеральное лечение антибиотиками. Однако, госпитализация больше не является синонимом парентеральной терапии. В настоящее время нет доступных данных, которые бы показывали сравнительную эффективность парентерального и перорального лечения, или стационарного или амбулаторного лечения. До тех пор, пока не станут доступными результаты проводимых исследований, сравнивающие парентеральное стационарное лечение с пероральным амбулаторным у женщин с ВЗОМТ, следует учитывать данные клинических наблюдений. Решение о необходимости госпитализации врач принимает на основании следующих рекомендаций, базирующихся на данных наблюдений и теоретических разработок:

  • Не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит,
  • Пациентка беременна,
  • Безуспешное лечение пероральными антимикробными препаратами,
  • Неспособность соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим,
  • Тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота, или высокая температура.
  • Тубоовариальный абсцесс,
  • Наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия или другие заболевания).

Большинство клиницистов проводят по крайней мере 24 часа прямого наблюдения в стационаре за пациентами с тубоовариальными абсцессами, после которого должно проводиться адекватное парентеральное лечение дома.

Нет убедительных данных, сравнивающих парентеральный и пероральный режимы. Накоплен большой опыт по применению нижеприведенных схем. Также, имеются множественные рандомизированные исследования, демонстрирующие эффективность каждой схемы. Хотя при большинстве исследований применялось парентеральное лечение, по крайней мере, в течение 48 часов после того, как у пациентки появилось существенное клиническое улучшение, это схема назначалась произвольно. Руководством к решению относительно перехода к пероральному лечению, которое может быть совершено в течение 24 часов с нвчала клинического улучшения, должен быть клинический опыт.

[21], [22], [23], [24], [25]

  • Цефотетан 2 г в/в каждые 12 часов,
  • или Цефокситин 2 г в/в каждые б чесов
  • плюс Доксициклин 100 мг в/в или перорально каждые 12 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Учитывая, что инфузионное введение препаратов ассоциируется с болевыми ощущениями, следует назначать доксициклин перорально, когда это возможно, даже если пациентка находится в стационаре. Пероральное и внутривенное лечение доксициклином обладает одинаковой биодоступностью. При необходимости внутривенного назначения использование лидокаина или других быстродействующих местных анестетиков, гепарина, или стероидов или продление времени инфузии может уменьшить инфузионные осложнения. Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а пероральное лечение доксициклином 100 мг 2 раза в день должно быть продолжено до 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, многие врачи используют клиндамицин или метронидазол с доксициклином для продолжения лечения, чаще, чем один доксициклин, т.к. это способствует более эффективному перекрыванию всего спектра возбудителей, включая анаэробы.

Клинические данные по цефалоспоринам второго или третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим или цефтриаксон), которые могут заменить цефокситин или цефотетан, офаничены, хотя многие авторы считают, что они также эффективны при ВЗОМТ. Однако они менее активны в отношении анаэробных бактерий, чем цефокситин или цефотетан.

  • Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов
  • плюс Гентамицин — ударная доза в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), а затем поддерживающая доза (1,5 мг/кг) каждые 8 часов.

ПРИМЕЧАНИЕ. Хотя использование однократной дозы гентамицина не изучалось при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, ее эффективность в других аналогичных ситуациях хорошо доказана. Парентеральное лечение может быть прервано через 24 часа после того, как у пациентки появилось клиническое улучшение, а затем переходят на пероральное лечение доксициклином по 100 мг 2 раза в день или клиндамицином по 450 мг перорально 4 раза в день. Общая продолжительность лечения должна составлять 14 дней.

При тубо-овариальном абсцессе многие медицинские работники используют для продолжения лечения клиндамицин, а не доксициклин, так как он более эффективен против анаэробных микроорганизмов.

Имеются ограниченные данные, об использовании другого парантерального режима, но следующие три схемы лечения прошли, по крайней мере, по одноу клиническому испытанию и показали эффективность в отношении широкого спектра микроорганизмов.

  • Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов,
  • плюс Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
  • или Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов,
  • плюс Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов.
  • или Ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 часов
  • плюс Доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов.
  • плюс Метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

Схема ампициллин/сулбактам с доксициклином обладала хорошим эффектом в отношении N. gonorrhoeae, С. trachomatis, а также анаэробов и была эффективна у пациенток с тубо-овариальным абсцессом. Оба внутривенных препарата — офлоксацин и ципрофлоксацин были изучены как препараты монотерапии. Учитывая полученные данные о малоэффективном действии ципрофлоксацина на С. trachomatis, рекомендуется в рутинном порядке добавлять к лечению доксициклин. Поскольку указанные хинолоны активны только против части анаэробов, в каждую схему следует добавлять метронидазол.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Существует мало данных относительно немедленных и отдаленных исходов лечения, как и при парентеральном режиме, так и при амбулаторном режиме. Применение следующих схем обеспечивает антимикробное действие против наиболее распространенных этиологических агентов ВЗОМТ, но данные клинических испытаний, об их использовании весьма ограничены. Пациенток, у которых при пероральном лечении не наблюдается улучшения в течение 72 часов, необходимо повторно обследовать для подтверждения диагноза и назначить им парентеральное лечение в амбулаторных или стационарных условиях.

  • Офлоксацин 400 мг 2 раза в день в течение 14 дней,
  • плюс Метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней

Пероральный офлоксацин, применяющийся в качестве монотерапии, был изучен в двух хорошо спланированных клинических испытаниях, и оказался эффективным против N. gonorrhoeae и С. trachomatis. Однако принимая во внимание, что офлоксацин все-таки недостаточно эффективен против анаэробов, необходимо добавление метронидазола.

  • Цефтриаксон 250 мг в/м однократно,
  • или Цефокситин 2 г в/м плюс Пробенецид, 1 г перорально однократно одновременно,
  • или Другой парентеральный цефалоспорин третьего поколения (например, цефтизоксим, цефотаксим),
  • плюс Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 14 дней. (Использовать эту схему с одной из вышеуказанных схем)

Оптимальный выбор цефалоспорина для этого режима не определен; в то время как цефокситин активен против большего количества видов анаэробов, цефтриаксон обладает более высокой эффективностью против N. gonorrhoeae. Клинические испытания показали, что однократная доза цефокситина является эффективной для получения быстрого клинического эффекта у женщин с ВЗОМТ, однако теоретические данные указывают на необходимость добавления метронидазола. Метронидазол будет, также, эффективно лечить бактериальный вагиноз, который часто ассоциируется с ВЗОМТ. Данных об использовании пероральных цефалоспоринов для лечения ВЗОМТ не опубликовано.

Информация об использовании других амбулаторных схем лечения ограничена, но один режим прошел, по крайней мере, одно клиническое испытание, показавшее его эффективность против широкого спектра возбудителей воспалительных заболеваний органов малого таза. При сочетании амоксициллин/клавулановая кислота с доксициклином был получен быстрый клинический эффект, однако многие пациентки были вынуждены прервать курс лечения из-за нежелательных симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Проведено несколько исследований по оценке азитромицина при лечении инфекций верхнего отдела репродуктивного тракта, однако, эти данные не являются достаточными для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения воспалительных заболеваний органов малого таза.

[32], [33], [34], [35], [36]

Это один из важнейших компонентов лечения, направленный на разрыв патологического круга причинно-следственных взаимоотношений, возникающих при гнойно-воспалительных заболеваниях. Известно, что эти заболевания сопровождаются нарушением всех видов обмена веществ, выведением большого количества жидкости; возникает дисбаланс электролитов, метаболический ацидоз, почечно-печеночная недостаточность. Адекватная коррекция выявленных нарушений проводится совместно с врачами-реаниматологами. При проведении детоксикации и коррекции водно-электролитного обмена следует избегать двух крайних состояний: недостаточного введения жидкости и гипергидратации организма.

С целью исключения указанных ошибок необходимо контролировать количество введенной жидкости извне (питье, пища, лечебные растворы) и выделенной с мочой и другими путями. Расчет введенной ридкости должен быть индивидуальным с учетом указанных параметров и состояния больной. Правильная инфузионная терапия при лечении острых воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваний не менее важна, чем назначение антибиотиков. Клинический опыт показывает, что больная со стабильной гемодинамикой при адекватном восполнении ОЦК менее подвержена развитию циркуляторных расстройств и возникновению септического шока.

Читайте также:  Чем лечить воспаление пупка у теленка

Основными клиническими признаками восстановления ОЦК, ликвидации гиповолемии являются показатели ЦВД (60-100 мм вод. ст.), диурез (более 30 мл/ч без применения диуретиков), улучшение микроциркуляции (цвет кожных покровов и др.).

Пельвиоперитонит наблюдается довольно часто при развитии воспалительных заболеваний органов малого таза. Поскольку при воспалении брюшины отмечается увеличение внепочечных потерь жидкости и электролитов, необходимо учитывать основные принципы восполнения жидкости и белков. Согласно современным представлениям следует вводить как коллоидные растворы (плазма, альбумин, низкомолекулярные декстраны), так и кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия) с расчетом на 1 кг массы тела больной.

Из кристаллоидных растворов применяют изотонический раствор натрия хлорида, 10% и 5% раствор глюкозы, раствор Рингер-Локка, полииониые растворы. Из коллоидных растворов используют низкомолекулярные декстраны. Следует подчеркнуть, что общее количество декстранов не должно превышать 800-1200 мл/сут, так как избыточное их введение может способствовать развитию геморрагических диатезов.

Больные с септическими осложнениями внебольничного аборта вместе с жидкостью теряют значительное количество электролитов. В процессе лечения возникает необходимость количественного расчета введения основных электролитов — натрия, калия, кальция и хлора. При введении корригирующих доз растворов электролитов необходимо придерживаться следующего:

  1. Возмещение дефицита электролитов следует производить медленно, капельным способом, избегая применения концентрированных растворов.
  2. Показан периодический контроль кислотно-основного состояния и электролитов сыворотки крови, так как корригирующие дозы рассчитаны только на внеклеточную жидкость.
  3. Не следует стремиться довести их показатели до абсолютной нормы.
  4. После достижения стойкого нормального уровня сывороточных электролитов вводится только их поддерживающая доза.
  5. При ухудшении функции почек необходимо сократить объем вводимой жидкости, уменьшить количество вводимого натрия и полностью исключить введение калия. Для проведения дезинтоксикационной терапии широко используют методику дробного форсированного диуреза с получением за сутки 3000-4000 мл мочи.

Поскольку при септических состояниях всегда наблюдается гипопротеинемия вследствие нарушения белкового синтеза, а также из-за повышенного распада белков и имевшейся кровопотери, введение белковых препаратов является обязательным (плазма, альбумин, протеин).

[37], [38], [39]

При распространенных воспалительных процессах, пельвиоперитотe, перитоните у больных возможны тромбоэмболические осложнения, а также развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

В настоящее время одним из первых признаков ДВС считается тромбоцитопения. Снижение количества тромбоцитов до 150 х 10 3 /л является минимумом, который не приводит к гипокоагуляционному кровотечению.

В практике определение протромбинового индекса, количества тромбоцитов, уровня фибриногена, фибрин-мономеров и времени свертывания крови оказывается достаточным для своевременной диагностики ДВС. Для профилактики ДВС и при незначительном изменении указанных тестов назначается гепарин по 5000 ЕД каждые 6 ч под контролем времени свертывания крови в пределах 8-12 мин (по Ли-Уайту). Длительность гепаринотерапии зависит от быстроты улучшения лабораторных данных и обычно составляет 3-5 дней. Гепарин следует назначать до того, как факторы свертывания крови значительно уменьшатся. Лечение синдрома ДВС, особенно в тяжелых случаях, является чрезвычайно трудным.

[40], [41], [42], [43]

Наряду с антибактериальной терапией в условиях малой чувствительности возбудителей к антибиотикам особое значение приобретают средства, повышающие общую и специфическую реактивность организма больной, так как генерализация инфекции сопровождается снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета. Исходя из этого в комплексную терапию включают вещества, повышающие иммунологическую реактивность: антистафилококковый гамма-глобулин и гипериммунную антистафилококковую плазму. Для повышения неспецифической реактивности применяют гамма-глобулин. Повышению клеточного иммунитета способствуют такие препараты, как левамизол, тактивин, тимоген, циклоферон. С целью стимуляции иммунитета применяют и методы эфферентной терапии (плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).

Неотъемлемым условием терапии больных с воспалительными заболеваниями верхнего отдела половых органов является проведение эффективного обезболивания с использованием как анальгетиков и спазмолитиков, так и ингибиторов синтеза простагландинов.

Обязательным является введение витаминов из расчета суточной потребности: тиамина бромид — 10 мг, рибофлавин — 10 мг, пиридоксин — 50 мг, кислота никотиновая — 100 мг, цианокобаламин — 4 мг, кислота аскорбиновая — 300 мг, ретинол-ацетат — 5000 ЕД.

Показано назначение антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол и др.).

Лечение воспалительных заболеваний половых органов у женщины обязательно включает в себя комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление специфических функций женского организма.

Для нормализации менструальной функции после перенесенного острого воспаления назначают лекарственные препараты, действие которых направлено на предупреждение развития альгодисменореи (спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства). Наиболее приемлемой формой введения этих лекарственных средств являются ректальные свечи. Восстановление овариального цикла проводят назначением комбинированных оральных контрацептивов.

Физиотерапевтические методы в терапии воспалительных заболеваний органов таза назначают дифференцировано, в зависимости от стадии процесса, давности заболевания и эффективности предшествовавшего лечения, наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния центральной и вегетативной нервной системы и возрастных особенностей больной. Рекомендуют использование гормональной контрацепции.

В острой стадии заболевания при температуре тела ниже 38° С назначают УВЧ на область гипогастрия и пояснично-крестцового сплетения по поперечной методике в нетепловой дозировке. При выраженном отечном компоненте, назначается сочетанное воздействие ультрафиолетом на трусиковую зону по 4 полям.

При подостром начале заболевания предпочтительнее назначение электромагнитного поля СВЧ.

При переходе заболевания в стадию резидуальных явлений задачей физиотерапии является нормализация трофики страдающих органов за счет изменения сосудистого тонуса, окончательного купирования отечных явлений и болевого синдрома. С этой целью используются рефлекторные методики воздействия токами надтональной частоты. Д’Арсонваля, ультразвуковая терапия.

При переходе заболевания в стадию ремиссии назначают процедуры тепло- и грязелечения (парафин, озокерит) на область трусиковой зоны, бальнеотерапия, аэротерапиг, гелио- и талассотерапия.

При наличии хронического воспаления матки и ее придатков в периоде ремиссии необходимо назначить рассасывающую терапию с использованием биогенных стимуляторов и протеолитических ферментов. Длительность реабилитационных мероприятий после перенесенного острого воспаления внутренних половых органов составляет обычно 2-3 менструальных цикла. Выраженный положительный эффект и уменьшение количества обострений хронических воспалительных процессов отмечается после санаторно-курортного лечения.

Показаниями к хирургическому лечению гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов в настоящее время являются:

  1. Отсутствие эффекта при проведении консервативной комплексной терапии в течение 24-48 ч.
  2. Ухудшение состояния больной при проведении консервативного течения, которое может быть вызвано перфорацией гнойного образования в брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
  3. Развитие симптомов бактериально-токсического шока. Объем хирургического вмешательства у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки зависит от следующих основных моментов:
    1. характера процесса;
    2. сопутствующей патологии половых органов;
    3. возраста больных.

Именно молодой возраст больных является одним из основных моментов, определяющих приверженность гинекологов к щадящим операциям. При наличии сопутствующего острого пельвиоперитонита При гнойном поражении придатков матки производят экстирпацию матки, поскольку только такая операция может обеспечить полную ликвидацию инфекции и хороший дренаж. Одним из важных моментов хирургического лечения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки является полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений между органами малого таза, брюшной полости и окружающими тканями. Необходимо обязательно произвести ревизию брюшной полости, определить состояние червеобразного отростка и исключить межкишечные абсцессы при гнойном характере воспалительного процесса в придатках матки.

Во всех случаях при выполнении операции по поводу воспалительных заболеваний придатков матки, особенно при гнойном процессе, одним из основных должен быть принцип обязательного полного удаления очага деструкции, т. е. воспалительного образования. Какой бы щадящей ни была операция всегда необходимо полностью удалять все ткани воспалительного образования. Сохранение даже небольшого участка капсулы часто приводит к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде, рецидивам воспалительного процесса, образованию свищей. При хирургическом вмешательстве обязательным является дренирование брюшной полости (колыютомия).

Условием к реконструктивной операции с сохранением матки в первую очередь является отсутствие гнойного эндомиометрита или панметрита, множественных экстрагенитальных гнойных очагов в малом тазе и брюшной полости, а также сопутствующей тяжелой генитальной патологии (аденомиоз, миома), установленной до или во время операции.

У женщин репродуктивного возраста при наличии условий необходимо производить экстирпацию матки с сохранением, по-возможности, хотя бы части неизмененного яичника.

В послеоперационном периоде продолжается проведение комплексной консервативной терапии.

У пациенток, получающих пероральное или парентеральное лечение значительное клиническое улучшение (например, снижение температуры, уменьшение напряжения мышц брюшной стенки, уменьшение болезненности при пальпации во время обследования матки, придатков и шейки матки) должно наблюдаться в течение 3-х дней от начала лечения. Пациенткам, у которых такого улучшения не наблюдается, требуется уточнение диагноза или хирургическое вмешательство.

Если врач выбрал амбулаторное пероральное или парентеральное лечение, последующее наблюдение и обследование пациентки должно проводиться в течение 72 часов, с использованием вышеуказанных критериев клинического улучшения. Некоторые эксперты также рекомендуют повторный скрининг на С. trachomatis и N. gonorrhoeae через 4-6 недель после завершения терапии. Если при контроле излеченности используются ПЦР или ЛЦР, то следует проводить повторное исследование через один месяц после окончания лечения.

[44], [45], [46], [47], [48]

Обследование и лечение половых партнеров (бывших в контакте в предшествующие 60 дней до появления симптомов) женщин с ВЗОМТ необходимо из-за риска реинфекции и высокой вероятности выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии. Мужчины — половые партнеры женщин с ВЗОМТ, причиной которых являются гонококки или хламидии, часто не имеют симптомов.

Половые партнеры должны быть пролечены эмпирически согласно схеме лечения против обеих инфекций, независимо от того, установлен ли этиологический агент воспалительных заболеваний органов малого таза.

Даже в тех клиниках, где наблюдаются только женщины, медицинские работники должны обеспечить проведение лечение мужчин, которые являются половыми партнерами женщин с ВЗОМТ. Если это невозможно, медицинский работник, осуществляющий лечение женщины с ВЗОМТ, должен быть уверен в том, что ее партнеры получили соответствующее лечение.

Читайте также:  Как отличить беременность от воспаления придатков

Беременность. Учитывая высокий риск неблагоприятного исхода беременности, беременные женщины с подозрением на ВЗОМТ должны быть госпитализированы и пролечены парентеральными антибиотиками.

ВИЧ-инфекция. Различия в клинических проявлениях ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин подробно не описаны. На основании данных ранних наблюдений предполагалось, что у ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ более вероятна необходимость хирургического вмешательства. В последующих, более всесторонних обзорных исследованиях ВИЧ-инфицированных женщин с ВЗОМТ отмечалось, что даже при наличии более тяжелых симптомов, чем у ВИЧ-отрицательных женщин, парентеральное лечение антибиотиками таких пациенток оказывалось успешным. В другом испытании результаты микробиологических исследований у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных женщин были одинаковы, за исключением более высокой частоты выявления сопутствующей хламидийной инфекции и ВПЧ-инфекции, а также, клеточных изменений, вызванных ВПЧ. ВИЧ-инфицированным женщинам со сниженным иммунитетом, имеющим ВЗОМТ, требуется более массированная терапия, при которой используется одна из парантеральных антимикробных схем лечения, описанных в данном руководстве.

источник

Воспалительные заболевания органов малого таза весьма распространены в гинекологии. Они являются следствием или сопровождают инфекции женских репродуктивных органов. Причина ВЗОМТ — возбудители инфекций, передающихся половым путем: грибы, вирусы, гноеродная микрофлора, патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

Симптомы воспалительных заболеваний женских половых органов часто слабо выражены, без боли и неприятных ощущений. Если вовремя не обнаружить патологию и не начать лечение, ВЗОМТ приведет к необратимым повреждениям матки, яичников, маточных труб и станет причиной серьезных гинекологических и акушерских осложнений.

Воспалительные заболевания органов малого таза возникают в результате восходящего распространения инфекции из влагалища и канала шейки матки на слизистую оболочку матки, маточные трубы, яичники и брюшину.

Чаще всего заражение передается половым путем. Аэробные и анаэробные бактерии, хламидии, микоплазмы, гонококки, а иногда сразу несколько микроорганизмов проникают в верхние отделы половой системы с помощью сперматозоидов.

Возбудители септической инфекции могут попасть в половые органы через кровь или лимфу из отдаленных очагов воспаления, например при фолликулярной ангине, отите, гнойном аппендиците.

Заболевания, которые вызваны инфекциями, передающимися половым путем, называются специфическими. К ним относят трихомониаз, хламидиоз, гонорею, сифилис, герпетическую и папилломавирусную инфекции и другие.

Причиной неспецифических воспалительных заболеваний являются условно-патогенные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, синегнойная палочка, грибы и другие. В норме они находятся в микрофлоре организма в неактивном состоянии, но при определенных условиях становятся опасными и вызывают заболевание.

Выделяют патологии нижних и верхних отделов малого таза. Болезни нижних отделов:

  • Вульвит — воспаление вульвы.
  • Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища.
  • Кольпит (вагинит) — воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища. Часто сочетается с вульвитом, уретритом.
  • Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки.
  • Цервицит — воспалительный процесс шейки матки.

Заболевания верхних отделов:

  • Эндометрит — воспаление внутренней слизистой оболочки полости матки.
  • Сальпингит — воспаление маточных (фаллопиевых) труб.
  • Оофорит — воспаления яичника.
  • Сальпингоофорит или аднексит — воспаление маточных придатков: труб, яичников, связок.
  • Параметрит — воспаление соединительной ткани вокруг матки.
  • Пельвиоперитонит — воспаление тазовой брюшины.
  • Тубоовариальный абсцесс — гнойное воспаление придатков матки.

Причинами возникновения и развития патологий служат:

  • ранее перенесенные инфекционные заболевания;
  • травмы, механические повреждения органов малого таза;
  • воспалительные процессы в соседствующих органах: аппендицит, колит, цистит, уретрит, МКБ;
  • неправильное использование внутривлагалищных тампонов;
  • операционные вмешательства при аборте, диагностическом выскабливании полости матки, введении внутриматочной спирали;
  • эндокринные нарушения;
  • реакция на местные контрацептивы;
  • длительный бесконтрольный прием антибиотиков или гормональных препаратов.

Провоцирующими факторами являются переохлаждение, постоянные стрессы, частые простудные заболевания, недостаточное и нерациональное питание.

Существуют острая и хроническая стадии воспалительных заболеваний органов малого таза. Острая стадия встречается редко. Симптомы, при которых нужно срочно пройти гинекологическое обследование:

  • тянущие и ноющие боли внизу живота или поясницы;
  • зуд и жжение в области наружных половых органов;
  • появление язвочек, пузырей, кондилом или пятен около входа во влагалище, области заднего прохода, на вульве;
  • увеличение паховых лимфоузлов;
  • нарушение менструальной функции: задержки, обильные и болезненные месячные;
  • выделения из влагалища желтоватого или зеленоватого гноевидного цвета с резким запахом;
  • боли при мочеиспускании;
  • неприятные ощущения во время полового акта;
  • общая слабость, повышение температуры (иногда до 40° С), тошнота, рвота.

Чаще болезнь долгое время никак не проявляется, женщина чувствует себя здоровой в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. За это время болезнь переходит в хроническую стадию. Поэтому женщинам необходимо проходить осмотр у врача-гинеколога не менее 1 раза в год.

Во время осмотра врач выявляет болезненность при пальпации живота, матки и придатков, берет мазок из шейки матки и влагалища на микрофлору, назначает общие анализы крови и мочи, мазки на генитальные инфекции.

Не всегда мазки и другие тесты выявляют инфекцию, тогда назначается УЗИ органов малого таза для определения воспаления маточных труб.

В некоторых случаях может потребоваться биопсия тканей для уточнения диагноза. Особенно показательной является лапароскопия, позволяющая оценить состояние внутренних органов с помощью визуального осмотра.

Для лечения ВЗМП у женщин применяется комплексная терапия. В легких неосложненных случаях специалист назначает медикаментозное лечение в домашних условиях. Если заболевание протекает в острой форме, либо терапия неэффективна в течение 48 часов, требуется госпитализация.

Терапевтический курс обязательно включает в себя прием антибиотиков широкого спектра действия и противовоспалительных средств. При необходимости пациентке прописывают обезболивающие, противогрибковые и антигистаминные препараты, а также местные процедуры (спринцевание, использование вагинальных свеч), общеукрепляющую физиотерапию.

Лечение необходимо пройти в полном объеме, соблюдая все предписания врача, чтобы избежать возобновления заболевания.

При выявлении инфекции, передаваемой половым путем, лечение надо пройти обоим партнерам. В этот период рекомендуется воздержаться от интимных отношений. После завершения курса лечения проводится контрольное обследование.

Хирургическая операция проводится при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения гнойно-воспалительных заболеваний, когда воспалительный процесс осложняется развитием абсцесса или флегмоны.

Народные средства лечения могут повысить иммунитет, облегчить симптомы воспаления: снять болевой синдром, зуд. Они не уничтожают возбудителей заболевания. Сборы лекарственных трав для приема внутрь, спринцеваний, влагалищных тампонов и ванночек применяются только после консультации с лечащим врачом.

Нельзя использовать народные средства медицины до постановки диагноза. Это может затруднить диагностику.

Если вовремя и полностью не пройти лечение ВЗОМТ, могут произойти серьезные нарушения функций репродуктивных органов. Даже незначительное повреждение маточных труб может вызвать спаечный процесс. Спайки блокируют нормальное продвижение яйцеклеток в матку. Если спайки полностью блокируют маточные трубы, сперма не может оплодотворять яйцеклетку, и женщина становится бесплодной.

Кроме того, поврежденная маточная труба может блокировать яйцеклетку, и после оплодотворения сперматозоидом она не выходит в полость матки. Если оплодотворенная яйцеклетка начнет расти в трубе, это приведет к внематочной беременности. ВБ может вызвать сильный болезненный синдром, опасное для жизни обильное кровотечение, поэтому требуется немедленное оказание медицинской помощи.

Невылеченные ранее ВЗОМТ могут привести к таким патологиям, как угроза прерывания беременности, преждевременные роды, внутриутробное инфицирования плода, задержка внутриутробного развития, послеродовой эндометрит.

Долго развивающийся воспалительный процесс вызывает гнойные осложнения, при которых необходимо хирургическое вмешательство, вплоть до удаления маточных труб и матки.

Спаечный процесс в маточных трубах и других органах малого таза может привести к хронической тазовой боли. Спайки вызывают дискомфорт во время полового акта, занятий спортом или овуляции.

Воспалительный процесс может поразить смежные органы и стать причиной таких заболеваний, как проктит, цистит, пиелонефрит, парауретрит и другие.

Чтобы снизить риск возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза, регулярно, не реже 1 раза в год, проходите гинекологические осмотры для своевременного выявления признаков патологии органов малого таза.

Исключите беспорядочные сексуальные связи, пользуйтесь барьерной контрацепцией, соблюдайте гигиену половых органов: подмывайтесь утром и вечером, перед и после интимного контакта, не пользуйтесь чужими средствами личной гигиены.

Спринцевания можно проводить только по рекомендации врача-гинеколога.

Внутриматочные спирали являются фактором риска. Особенно опасно их использовать женщинам, которые не рожали.

После купания в природном водоеме сразу меняйте мокрый купальник на сухой, чтобы избежать простудных заболеваний и проникновения инфекции во влагалище.

Во время менструации используйте тампоны только в экстренных случаях и меняйте их каждые 3 часа. В этот период следует исключить половые контакты и купание в природных водоемах. Вместо ванны лучше примите душ.

Правильное питание способствует увеличению защитных сил организма. Пища должна быть разнообразной. Включайте в рацион белки, овощи и фрукты в достаточном количестве.

Избегайте абортов и не занимайтесь самолечением.

Врач-травматолог- ортопед, вертебролог первой категории

Специализируется на травмах позвоночник, таза, онкологии.

  • Дегенеративные заболевания позвоночника;
  • травма позвоночника;
  • воспалительные заболевания позвоночника;
  • деформации позвоночника;
  • онкология.

Образование:

  • 2007 — Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
  • 2008 — Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
  • 2013 — Российская медицинская академия последипломного образования

Повышение квалификации:

  • 2012 — Участвовал в обучающем курсе по теме «Сколиоз. Традиционная хирургия и передовые технологии», г. Адана, Турция
  • 2013 — Провел обучающий цикл «Минимально-инвазивные технологии в хирургии позвоночника», Польша г. Варшава
  • 2014 — Принимал участие в обучающем курсе по использованию современного навигационного оборудования в хирургии позвоночника, Германия, Фрайбург
  • 2014 — Тематическое усовершенствование по теме «Лечение травм и заболеваний позвоночника» на базе Российской медицинской академии последипломного образования
  • 2015 — Курс повышения квалификации по специальности «Хирургия»

Опыт работы:

  • 2008-2010 гг. – Медицинская служба в ВС РФ, врач хирург
  • 2011-2015 гг. – Центральная Клиническая Больница РАН, врач травматолог-ортопед (вертебролог)
  • 2015- н.в. — Нувель Клиник, вертебролог, нейрохирург, ортопед, травматолог

источник