Остеохондроз показания к оперативному лечению

Остеохондроз позвоночника – самое распространенное заболевание в структуре патологий скелетно-мышечной системы человека. Заболевание характеризуется стадийно развивающимися дегенеративно-дистрофическими изменениями на позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), то есть на определенном уровне. Поражение ПДС может быть одиночным или множественным. В последнем случае дегенерации диагностируются на 2 и более уровнях позвоночного столба.

Этиологическую основу развития патологии составляют локальные метаболические нарушения в позвоночнике, толчок к которым дают интенсивные динамические нагрузки, гиподинамия, травмы, болезни обмена веществ, инфекции. Патогенез остеохондроза изначально начинает развиваться в межпозвонковых дисках, затем распространяется на смежные позвонки, фасеточные суставы, связочный аппарат. Основные патологические изменения при остеохондрозе – появление костно-хрящевых конгломератов в виде остеофитов и межпозвоночных протрузий/грыж, развитие на их фоне нестабильности ПДС, стеноза позвоночного канала, компрессии нервных и сосудистых образований, сдавления спинного мозга.

Течение остеохондроза, в зависимости от его локализации и запущенности, сопровождается различной интенсивности статическими, неврологическими, вегетативно-висцеральными расстройствами. Самые распространенные и наиболее сложно переносимые пациентами симптомы – выраженный болевой синдром, снижение подвижности в позвоночнике и/или конечностях, мышечная слабость в руках и/или ногах, частые головные боли, нарушение координации.

По статистике, болезнь, постепенно ведущая к деградации структур и к угнетению функций позвоночника и ЦНС, присутствует у каждого второго человека. Чаще всего остеохондроз возникает в возрасте 35-40 лет, однако механизмы его развития сегодня нередко «включаются» и у лиц 20-35 лет. Это – приобретенное хроническое заболевание, от которого консервативно избавиться невозможно, но заметно притормозить его эволюцию при своевременной и правильно организованной терапии вполне реально.

К сожалению, многие пациенты недооценивают всю сложность и проблематику остеохондроза, пренебрегая крайне необходимыми правилами регулярного квалифицированного лечения и соблюдения специального физического режима. Или, что не лучше, «уходят» с головой в апробацию не всемогущих народных рецептов и всяческих сомнительных гимнастик из интернета. В связи с этим патология запускается до такой степени, что принести облегчение пациенту может уже только оперативное вмешательство. О том, кому и в каких случаях при остеохондрозе назначается операция, в чем ее особенности (хирургические приемы, эффект, риски и т.д.), в полном объеме будет освещено далее.

Далеко не каждый случай остеохондроза является поводом для экстренной хирургической помощи. Однако примерно 10%-15% пациентов с данным диагнозом нуждается в нейрохирургическом лечении. Хирургия первостепенно назначается как жизненно необходимая мера при явной угрозе причинения критического вреда структурам центральной нервной системы, прежде всего спинному мозгу, нервным сплетениям, сосудистым магистралям. Ведь при такой клинической картине риск инвалидности возрастает в разы.

Инвалидизация преимущественно связана с появлением парезов и параличей, зоной локализацией которых могут выступать верхние и нижние конечности, иногда вся половина тела ниже эпицентра поражения ПДС. При тяжелом остеохондрозе в области шеи не исключена провокация им инсульта. Все это очень серьезно и не всегда обратимо, поэтому для отдельных пациентов, чтобы не допустить такого плачевного исхода, надобность операции даже не обсуждается. Также более чем убедительным обоснованием к назначению вмешательства при данном диагнозе является неэффективность активной консервативной терапии.

Локализация боли и пареза.

Первые пациенты нейрохирургического профиля (с показаниями к операции) – это люди, имеющие один или несколько критериев из этого списка.

  1. Признаки острого сдавливания корешков конского хвоста поясничного отдела:
  • расстройство чувствительности в стопах;
  • мышечная слабость в бедрах;
  • онемение в области промежности;
  • утрата коленных/ахилловых рефлексов;
  • яркая боль в пояснично-крестцовом сегменте;
  • мучительный болевой синдром, отдающий в конечности;
  • дисфункция работы тазовых органов – непроизвольно возникающий акт мочеиспускания или дефекации, репродуктивная несостоятельность, пр.
  1. Упорный корешковый синдром или синдром нестабильности позвонков на любом из уровней, когда консервативная терапия на протяжении максимум 3-4 месяцев не дает результатов.
  1. Синдром позвоночной артерии в шейном отделе с формированием как преходящих, так и стойких цереброспинальных нарушений:
  • мучительная пульсирующая головная боль (затылок-виски-лоб) постоянного характера, реже приступообразного;
  • частые головокружения, вплоть до потери сознания;
  • тошнота, рвота на почве сильной головной боли или смены положения тела;
  • гипертензивный синдром, признаки стенокардии;
  • преследующий шум, звон в ушах;
  • офтальмологические расстройства (снижение зрения, пелена в глазах, боль в глазных яблоках, др.);
  • речевые расстройства;
  • выраженные вестибулярные нарушения.

Синдром позвоночной артерии.

Безусловно, лишь на основании жалоб больного ни один специалист не будет поднимать вопрос об операции. Только после детального изучения истинной клиники патогенеза посредством рентгена, МРТ, неврологических тестов и прочих методов диагностики в совокупности с оценкой анамнеза и ранее проведенных терапевтических мер окончательно решается, нужна ли человеку с остеохондрозом операция.

К оперативному вмешательству невозможно приступить, если обнаружены сопутствующие проблемы со здоровьем следующего плана:

  • активные инфекционные, воспалительные процессы локальные и общие;
  • аутоиммунные заболевания в стадии декомпенсации (сахарный диабет, тиреоидит и пр.);
  • некомпенсированные хронические патологии сердца, почек, легких, печени;
  • выраженные нарушения свертывающих функций крови;
  • тяжелый тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
  • недавно перенесенный инсульт или инфаркт.

После устранения путем специфического корректирующего курса лечения перечисленных факторов, что в большинстве случаев выполнимо, оперативное вмешательство по поводу последствий остеохондроза может быть разрешено.

В борьбе со спинальными дегенерациями, сильно усложняющими жизнь пациента, используются различные декомпрессивные и стабилизирующие методики. Предназначением декомпрессивных операций является выполнение декомпрессии (освобождения от сдавления) нервных окончаний, спинного мозга, сосудов путем устранения основного источника, создающего проблему. Например, путем удаления костных краевых наростов, межпозвоночной грыжи и т. п. Стабилизирующие техники служат для стабилизации (укрепления) гипермобильных, смещенных позвонков в анатомически правильной позиции. Какие именно декомпрессивно-стабилизирующие хирургические методы при остеохондрозе активно практикуют нейрохирурги, знакомим дальше.

Микродискэктомия – наиболее востребованный способ хирургии при остеохондрозе, поскольку чаще всего патология осложняется межпозвоночной грыжей диска. Чтобы ликвидировать грыжевое выбухание, сдавливающее вокруг себя нервные/сосудистые ткани, его иссекают специальными микрохирургическими инструментами. Весь сеанс удаления грыжи происходит под постоянным контролем интраоперационного микроскопа с мощными увеличивающими и визуализационными возможностями. Процедура выполняется под общим наркозом.

Сначала хирург открывает доступ к диску, делая небольшой кожный разрез (до 4 см) на спине в проекции пораженного МПД. Если поражение концентрируется в шейном отделе, разрез и манипуляции будут осуществляться со стороны передней поверхности шеи. Затем после лояльного сдвижения мышц в сторону (мышцы не режут), хирург экономно резецирует желтую связку. Если в том есть необходимость, специалист специальным инструментом в виде кусачек убирает остеофиты, частично межпозвонковые суставы.

После бережно по отношению к нервным корешкам производится удаление грыжевой ткани с максимально возможной сохранностью диска. Заканчивают операцию лазерным облучением прооперированного диска с целью ускорения регенерации его тканей и профилактики рецидива.

 Если диск сохранить невозможно (часто бывает на шейных уровнях), его полностью удаляют. После полной потери диска обязательно устанавливаются межтеловые стабилизаторы – костные трансплантаты, кейджи, имплантаты диска или др. При частичной микродискэктомии целесообразность применения систем стабилизации решается индивидуально.

Суть данной методики заключается в удалении фасеточных суставов, если они стали причиной сужения спинномозгового канала. Также метод может быть применен в качестве начального этапа к другой операции на позвоночнике, чтобы обеспечить свободный доступ к манипуляциям на иных структурах, которые сдавливают нервные корешки и спинной мозг. Чаще используется частичная фасетэктомия, так как полное удаление междупозвоночных суставов, может привести к нестабильности позвоночника.

Фасеточная эктомия проходит под общей анестезией. В ходе манипуляций используется рентгенографический контроль. Во время оперативного вмешательства больной лежит на животе. Через 3-4-саниметровый разрез после сдвижения мышечных волокон и открытия фасеточных суставов, используя микрохирургические фрезы и кусачки, врач резецирует в нужном объеме суставные отростки.

Далее в зависимости от показаний выполняют артродез дугоотростчатых сочленений, иногда установку стабилизирующей конструкции или же переходят к другой операции, например, микродискэктомии. Хирургический процесс заканчивают послойным наложением на операционную рану компактного шва.

Спинальная методика распространена при остеохондрозе, спровоцировавшем сужение позвоночного канала с защемлением нервных образований. Суть ламинэктомии заключается в резекции ламины (дужки) позвонка, за счет чего достигается декомпрессия нервного корешка. Вмешательство может быть самостоятельной процедурой или вспомогательным способом к другой операции для обеспечения максимального доступа к содержимому полости позвоночного канала.

 Анестезиологическое пособие во время операции применяется общего типа. Пациента укладывают на живот или на бок. Разрез, открывающий доступ к позвонкам, по длине может составлять от 3 см до 10 см. После рассечения и раздвижения мягких тканей над интересующей областью, под рентген-контролем производится удаление (частичное или полное) дужек позвонков при помощи щипцов-кусачек. Зачастую в подсечении нуждается и некоторый фрагмент фасеточных суставов.

Если процедура была задействована в качестве вспомогательного метода, далее продолжатся хирургические действия по устранению грыжи, остеофитных наростов, рубцовых образований или др. Отметим, что ламинэктомированные костные единицы слишком подвержены дестабилизации. Поэтому на финальном этапе после любого вмешательства, где применялась ламинэктомия, производят спондилодез позвонков.

Фораминтомия используется при остеохондрозах, сопровождающихся фораминальным межпозвонковым стенозом и корешковым болевым синдромом. Декомпрессионная технология проходит под контролем КТ-флюороскопии, эндоскопа или микроскопа. Декомпрессия невральных структур по способу фораминотомии – это расширение межпозвонкового (фораминального) отверстия посредством удаления патологически измененной части позвонка (костных шипов), возможно, с малой частью диска. С недавних пор стали выполнять фораминотомию при помощи эндоскопа, что позволило значительно сократить степень хирургической инвазии.

Нейрохирургический сеанс чаще предполагает применение общего вида наркоза. Если главным техническим компонентом контроля будет выступать эндоскоп, делается небольшой разрез, как правило, не превышающий 1 см. Через разрез к патологическому объекту аккуратно, обходя опасные зоны, подводят эндоскопический зонд, который снабжен мощным светоизлучающим источником и видеокамерой. Глядя на интраоперационный экран, куда благодаря эндоскопу поступает информация из анатомических просторов позвоночной системы, хирург убирает все стенозирующие факторы. В целях удаления костной или фиброзно-хрящевой ткани используются микроинструменты, которые вставляются в рабочий отсек зонда эндоскопа.

Нуклеопластика – самая неагрессивна нейрохирургическая тактика, используемая при остеохондрозе. Манипуляции осуществляются через крохотный (до 3-5 мм) пункционный прокол, анестезиологическое пособие может быть местного типа. Показаниями к подобной процедуре служат небольшие пролапсы диска на стадии протрузии (до 6 мм, в шейном отделе – до 4 мм), сочетаемые с хронической дискогенной болью.

  В основу метода положено воздействие на студенистое ядро определенным типом излучения (лазерным, холодноплазменным, радиочастотным) или напором физраствора. Излучающие потоки подаются через электрод, введенный внутрь диска, а изотоническая жидкость – через канюлированный зонд. Все разновидности нуклеопластики предполагают разрушение примерно 15% от общего объема пульпозной ткани, за счет чего происходит снижение внутридискового давления. В результате деформированное фиброзное кольцо возвращается в свое нормальное положение, параметры диска восстанавливаются, болевой синдром быстро исчезает. Процессы обратного втяжения кольца после данного сеанса занимают до 4 недель.

Несмотря на такое ценное преимущество, как минимальная травматичность, метод нуклеопластики не всегда дает стойкий и продолжительный эффект, после него все равно рано или поздно (спустя 1-3 года) возникают рецидивы грыжи. При наступлении рецидива пациенту уже будет рекомендовано пройти полноценную операцию – микродискэктомию. Нуклеопластика обычно не предполагает госпитализации, человек после нее через пару часов может самостоятельно уйти домой. Реабилитация проходит, как правило, быстро и без осложнений.

Мы уже неоднократно упоминали тактики стабилизации, которые так часто сочетаются с открытыми хирургическими методами. К ним не обращаются при пункционных способах. Стабилизирующая операция – это различные приемы установки и фиксации имплантационных и трансплантационных материалов для предупреждения или ликвидации спондилолистеза и синдрома позвонковой нестабильности.

Стабилизирующие мероприятия подразумевают выполнение многокомпонентного комплекса трудоемких задач. Преимущественное их количество требует полного удаления межпозвоночного диска, иногда даже проведения корпэктомии (извлечения тел позвонков). Все вживляемые имплантаты крепятся к сохраненным костным элементам, находящимся в пределах проблемного ПДС и/или в непосредственном соседстве с ним.

Среди популярных имплантационных технологий, применяемых при тяжело протекающем остеохондрозе, можно выделить технологии жесткой и динамической фиксации. Жесткая стабилизация нацелена на достижение надежной неподвижности того или иного позвоночного уровня. Динамическая стабилизирующая техника предполагает коррекцию подвижности ПДС с устранением нестабильности, но с сохранением некоторого объема движений между костными поверхностями. Ведущими тактиками динамического типа являются установка функционального эндопротеза межпозвоночного диска и имплантация между остистыми отростками силиконово-полиэстерового имплантата с функциями стабилизатора и амортизатора (н-р, из серии DIAM).

В целях полного обездвиживания патологических хребтовых зон используются аутотрансплантаты кости в чистом виде или имплантаты, наполненные костной стружкой, которые помещаются в свободное межпозвонковое пространство (между позвонками). После вживления аутокости или межтелового кейджа с костным компонентом соответствующий уровень подвергается прочной фиксации специальными соединительными пластинами и винтами из титанового материала. Жесткая стабилизация через несколько месяцев после операции приводит к сращению двух или более смежных позвонковых тел в единый неподвижный конгломерат. После такого сращения позвонки не будут больше перекручиваться и соскальзывать относительно друг друга, раздражая нервные корешки и причиняя пациенту боль.

Любая операция на позвоночнике сопряжена определенным процентом риска возможных осложнений. Но на степень риска прямо влияет длительность выраженных симптомов остеохондроза, адекватность диагностики и выбранной стратегии хирургического лечения, качество исполнения каждого этапа операции и послеоперационной реабилитации. Негативные реакции представлены:

  • рецидивами остеохондроза, в том числе на других сегментах, соседствующих с прооперированным уровнем;
  • локальными инфекционно-воспалительными процессами;
  • медленным сращением, несращением или неправильной консолидацией костей в случае применения технологий спондилодеза/артродеза;
  • поломкой, смещением внедренных стабилизирующих систем;
  • интраоперационным ранением спинного мозга, нерва, сосуда;
  • тромбофлебитом вен нижних конечностей (редко тромбоэмболией).

Массивное вмешательство на шейном отделе.

Реабилитация после операции, нацеленной на устранение последствий остеохондроза, в среднем длится 2,5-4 месяца. Иногда срок восстановления может занять более продолжительное время, вплоть до 6-12 месяцев. У большинства пациентов уже в ранний период после вмешательства отмечается заметный регресс боли и неврологического дефицита. По окончании идеально проведенного восстановления (от и до) после успешно реализованной операции ожидает полноценное возобновление качества жизни или максимально приближенное к норме.

В течение нескольких недель самым строжайшим образом соблюдается иммобилизация прооперированного отдела, чтобы не препятствовать правильной регенерации тканей, затронутых операцией, и дополнительно не травмировать их недопустимыми движениями. Практически после каждого вмешательства назначается своеобразный ортопедический режим, включающий ношение поясничного бандажа, грудного корсета или шейного воротника для максимальной разгрузки слабого отдела. Неотъемлемой частью всей реабилитации является ЛФК (сначала упражнения выполняют в постели). Лечебную гимнастику назначать и контролировать обязан исключительно лечащий врач. Со средины реабилитационного цикла вводятся процедуры физиотерапии и массажа.

Сразу после операции примерно на 3 недели всегда прописываются интенсивные курсы антибиотикотерапии, противотромбозного лечения во избежание развития раневой инфекции, тромбоза вен ног и тромбоэмболии легочной артерии. Против послеоперационной боли и отеков применяются обезболивающие пероральные или инъекционные препараты из категории НПВС, реже – из серии кортикостероидов. Абсолютно все медикаментозные средства и средства физической реабилитации должен рекомендовать оперирующий нейрохирург совместно с врачом-реабилитологом!

https://cyberleninka.ru/article/n/patogeneticheskie-faktory-formirovaniya-asepticheskoy-nestabilnosti-endoprotezov-sustavov-obzor-literatury
https://cyberleninka.ru/article/v/kompleksnoe-neyrohirurgicheskoe-lechenie-bolnyh-s-sochetaniem-reflektornyh-i-kompressionnyh-sindromov-sheynogo-osteohondroza
https://cyberleninka.ru/article/v/nash-opyt-hirurgicheskogo-lecheniya-sindroma-operirovannogo-pozvonochnika-pri-osteohondroze-poyasnichnogo-otdela

источник

Другой способ протезирования межпозвоночного диска предполагает замену его пульпозного ядра. Данный метод позволяет восстановить высоту диска и нормализовать движение позвоночника. В ходе операции вместо полной дискэктомии убирается только внутренний желеобразный материал, на место которого вставляют две небольших «подушки».

При наличии протрузии диска для внутренней декомпрессии пульпозного ядра выполняем пункционную лазерная дискэктомию. Этот метод основан на использовании лазера для испарения пульпозного ядра диска. Пораженный диск пунктируют специальной тонкой иглой, через заднебоковой доступ. Положение иглы контролируют с помощью ренгеновского электронно-оптического преобразователя. Затем в иглу вводят гибкий кварцевый световод диаметром 600 или 800 мкм, через который подают лазерное излучение в импульсном режиме в течение 40 — 60 мин, что позволяет добиться вапоризации (выпаривания) пульпозного ядра диска при сохранении его фиброзного кольца и значительном снижении внутридискового давления. В большинстве случаев болевой синдром исчезает сразу же после ее проведения, на операционном столе. Положительный результат операции отмечается у 80 — 90% больных. Показаниями к пункционной лазерной дискэктомии являются: люмбаго, люмбалгия, поясничные корешковые синдромы при грыже диска до 4 мм, в том числе при множественных поражениях дисков. Проведение операции возможно на ранних стадиях остеохондроза, при отсутствии признаков нестабильности позвоночника.

Пункционная лазерная дискэктомия с транскутанной установкой межостистого стабилизатора.

При наличии признаков нестабильности после лазерной вапоризации выполняем транскутанную (через прокол в коже) установку межостистого стабилизатора.

Фиброскопия пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Данная методика применяется нами на ранних стадиях дегенеративно-дистрофического заболевания поясничного отдела позвоночника при наличии протрузии диска (небольшого выпячивания). Через небольшой прокол в позвоночный канал проводится гибкий катетер, диаметром 3 мм, имеющий два просвета: для эндоскопа и для лазера. Под визуальным контролем находится грыжевое выпячивание и с помощью лазера производится его удаление. Так же с помощью лазера при наличии разрыва фиброзной капсулы производят закрытие дефекта. При фасет-синдроме (боли в пояснице, исходящей от измененных межпозвонковых суставов) с помощью фиброскопа воздействием лазера прицельно выполняем денервацию межпозвонковых суставов.

При запущенных случаях заболевания, особенно у пожилых больных либо после выполненных операций часто формируется рубцово-спаечный процесс, приводя к неудовлетворительным клиническим результатам. В этих случаях большое преимущество имеет фоброскопия. Она позволяет из маленького прокола устранить спайки (адгезиолизис), вызывающие нервно-сосудистые нарушения и прицельно вводить медикаментозные препараты, предотвращающие повторное образование рубцов.

Микродискэктомия

Удаление грыжи диска из небольшого разреза (2-3 см) с применением микрохирургического инструмента и операционного микроскопа. При микродискэктомии доступ к грыже диска осуществляется со стороны спины из заднего или задне-бокового доступа. После небольшого разреза кожи и фасции длиной 2 см последовательно используются дилятаторы которые без повреждения мышц путем их отслаивания формируют рабочий канал. Далее между дужек (интерляминэктомия) или же с подкусыванием (кусачками) одной из дужек удаляется грыжа диска. Показаниями к микродискэктомии являются компрессионные радикулопатии, которые возникли вследствие грыжи или протрузий дисков различного размера, секвестры дисков, разрывы и утолщение задней продольной связки, радикулопатия с явлениями грубого неврологического выпадения.

Эндоскопиическая дискэктомия.

Микроэндоскопическая дискэктомия производится с визуализацией с помощью спинального эндоскопа. Удаление грыжи диска производится через специальную канюлю, введенную заднебоковым доступом из разреза 5 мм. Канюля имеет два канала — один для эндоскопического наблюдения и другой для введения микрохирургического инструментария. Проведение операции возможно на ранних стадиях остеохондроза с негрубыми нарушениями функций корешка.

Минимально-инвазивная дискэктомия и стабилизация.

В случае далеко зашедшего патологического процесса и при наличии нестабильности часто приходится удалять диск и создавать условия для сращения тел позвонков. При этом нами применяется система минимально-инвазивных ранорасширителей для уменьшения травматизации тканей, сокращения кровопотери и длительности операции.

источник

Операция при остеохондрозе: показания, противопоказания.

Остеохондроз в переводе с древнегреческого означает разрушение хрящей суставных поверхностей, приводящее в запущенных случаях к инвалидности.

Это заболевание связанно с недостаточным снабжением питательными веществами хрящей различных костей, но самым распространенным является остеохондроз трех отделов позвоночника, как следствие прямохождения человека.

В случаях, когда консервативное лечение дистрофически измененных хрящей безрезультативно, при абсолютных медицинских показаниях больному назначают хирургическое лечение остеохондроза (операцию).

Показаниями к довольно простой в условиях нейрохирургического отделения операции выступают:

  • резкое сужение с последующим его сдавлением спинномозгового канала разрушающимися межпозвонковыми дисками;
  • синдром «конского хвоста» как опасное последствие большой грыжи поясничного отдела позвоночника;
  • прогрессирующая слабость и потеря чувствительности мышц ног, а также функциональные расстройства внутренних органов;
  • вероятность наступления паралича стоп;
  • шейный остеохондроз, протекающий с осложнениями, и угрожающий развитием инсульта.
Читайте также:  Пентовит при шейном остеохондрозе отзывы

Такое лечение, в зависимости от тяжести заболевания, проводится с целью уменьшения давления и/или улучшения состояния позвоночного столб, и бывает двух видов:

  • экстренная операция;
  • плановая операция.

Самым распространенным, а потому нуждающимся в операции является остеохондроз шейного и поясничного отделов.

Однако ввиду специфической нагрузки шейных позвонков такое оперативное вмешательство допустимо лишь с целью снижения давления на спинной мозг, его ганглии и артерии путем микрохирургии, с максимально щадящим вмешательством.

Оперативное вмешательство при шейном остеохондрозе проводят при так называемом заднем или переднем доступе к поврежденным дискам, посредством:

  • дискэктомии — частичное либо полное удаление межпозвоночного диска;
  • фораминотомии — искусственное расширение суженых из-за грыжи каналов нервов;
  • ламинотомии — удаление желтых костных связок вместе с частицами костной ткани позвонка. Часто такой метод сочетают с ламинпластикой, расширяя просвет спинномозгового канала специальными пластинками;
  • фасетэткомией — разрезание дугоотросчатых позвоночных суставов;
  • лазерной вапоризации ядра диска — фрагментарное разрушение межпозвоночного диска светодиодом. Противопоказаниями к данному методу оперативного лечения шейного остеохондроза выступает размер грыжи от 0,6 сантиметров;
  • ламинэктомии — удаление значительной части заднего отдела позвонка с одновременной жесткой фиксацией соседствующих позвонков (спондилодез) в целях последующей стабилизации позвоночника.

При спондилодезе позвонки, после удаления между ними диска, прослаивают специальным составом, прорастающем хондроцитами в течение пары месяцев.

Кроме того, стабилизацией двигательного сегмента прооперированного позвоночника выступает аутотрансплантация костей или кожи.

Оперативное лечение остеохондроза позвоночника настолько чревато осложнениями, что его проводят в не более, чем в 5 процентах случаев.

Оперативное вмешательство при шейном остеохондрозе может вызвать следующие неблагоприятные последствия:

  • воспаления тканей;
  • остеомиелит;
  • воспаление оболочки спинного мозга;
  • дисфункция внутренних органов;
  • появление болей;
  • рубцевание, ведущее к сужению канала спинного мозга.

Срок восстановления пациента после оперативного вмешательства достаточно долгий, и занимает от шести месяцев до одного года, при этом первые три недели больным запрещено сидеть.

В целях реабилитации применяются физиопроцедуры и лечебная зарядка, фармакологические средства и т.д.

источник

Остеохондроз в шейном отделе встречается чаще, чем в других отделах позвоночника. Это связано с сидячей работой, отсутствием физической активности, большой подвижностью шейных позвонков. Обычно врачи стараются лечить заболевание консервативными методами.

К хирургическому лечению прибегают в крайнем случае, когда имеется потенциальная угроза жизни и здоровью пациента.

Хирургическое вмешательство на шейных позвонках считается очень опасным из-за близости крупных сосудов и основных нервов. Часто после операции развиваются серьезные осложнения. Однако, в некоторых ситуациях без оперативного вмешательства не обойтись. Хирургическое лечение шейного остеохондроза применяют при:

  • Корешковом синдроме, приводящем к нестабильности позвонков.
  • Стенозе спинномозгового канала.
  • Сильном сдавлении нервных окончаний, грозящим развитием инсульта.
  • Быстро прогрессирующей потери чувствительности рук, приводящей к атрофии мышц.
  • Нарушении работы внутренних органов.
  • Параличе конечностей.
  • Отсутствии эффекта от длительного консервативного лечения.

Существует ряд противопоказаний к операции:

  • Истощение организма.
  • Инфекционные заболевания в остром периоде.
  • Хроничекие заболевания сердца (порок, дисфункция клапанов).
  • Склонность к тромбофилии.
  • Почечная недостаточность.
  • Онкологические опухоли.

Видов операций при шейном остеохондрозе много. Какой из них выбрать, определяет врач. Все будет зависеть от степени поражения позвонков.

Основные типы хирургического вмешательства:

  • Корпектомия. Во время операции полностью удаляют тело позвонка и прилегающие диски. Это очень серьезная операция, ее проводят очень редко.
  • Спинальная фузия. Делают разрез вдоль позвоночника, раздвигают мышцы, сосуды. Затем удаляют фрагменты диска, остеофиты. На место удаленных фрагментов накладывают костный трансплантат, позвонки скрепляют винтами. Извлекают винты, когда приживется трансплантат. Длится операция почти 5 часов, восстановительный период длится около года. В этот период больной должен носить корсет, запрещена любая физическая активность.
  • Фасетектомия. В процессе хирургического вмешательства удаляются фасеточные суставы. Доступ осуществляют через разрез около 3 см. Туда вставляют эндоскоп. Раздвигают ткани, суставы удаляют специальным инструментом, формируют неподвижное соединение позвонков.
  • Дисэктомия со спондилодезом. Ее проводят при значительных дегенеративных изменениях позвоночных дисков. Сначала удаляют пораженный диск, затем позвонки сращивают между собой. Таким образом предотвращают дальнейшее разрушение позвонков. Однако, это приводит к ограничению подвижности шеи. К тому же, операцию проводят открытым способом, что чревато серьезными осложнениями и требует длительной реабилитации.

В связи с этим, хирурги все чаще прибегают к малоивазивным хирургическим вмешательствам. Их преимущества в том, что отсутствуют большие разрезы, поэтому восстановительный период значительно сокращается.

Также не требуется общей анестезии, поэтому операции разрешены пациентам с непереносимостью наркоза. Доступ осуществляется через минимальные разрезы с помощью специальных инструментов под контролем микроскопа.

  • Эндоскопическая дисэктомия. Хирург делает небольшое отверстие в диске, через которое удаляет поврежденные его части. Затем лазерным лучом воздействуют на диск, уменьшая его размер до необходимых значений.
  • Лазерная вапоризация. Доступ осуществляют также через маленький разрез, ядро диска устраняют при помощи лазерного луча. Данная операция проводится при остеохондрозе, осложненном грыжей. Размер грыжи не должен превышать 0,6 см. Несколько часов больной ходит в корсете, выписывают пациента через 4-6 дней. Минус метода в частых случаях рецидива боли.
  • Холодноплазменная нуклеопластика. Через длинную толстую иглу в полость диска вводят электрод, который разрушает часть пораженного ядра под воздействием холодной плазмы. Этот метод разработали около 30 лет назад, сейчас его применяют во всех современных клиниках. Противопоказаниями к применению являются: уменьшенный в два раза объем диска, грыжа большого размера. Эффект от лечения заметен только через два месяца, когда произойдет полное восстановление диска.
  • Фораминотомия. В области задней поверхности шеи делают маленький разрез, куда вставляется эндоскоп. Затем при помощи специальных инструментов осуществляют расширение межпозвонкового отверстия, через который проходит нерв. Таким способом освобождают нервные окончания от сдавливания. После операции подвижность позвоночника не ограничивается, а, напротив, увеличивается. Пациенты чувствуют возвращение гибкости шеи, устранение болевого синдрома. Длится операция 30-40 минут, через сутки больной может вернуться к обычной жизни.

Хирургические операции при остеохондрозе шейного отдела проводят не чаще, чем в 6% случаев. Это связано с большим количеством осложнений. Самые неприятные последствия операции:

  • Воспалительный процесс вследствие присоединения бактериальной инфекции.
  • Рецидив болевого синдрома.
  • Повреждение спинномозговых корешков.
  • Потеря чувствительности конечностей.
  • Кровотечение из-за повреждения крупных сосудов.
  • Сужение спинномозгового канала вследствие спаечного процесса.
  • Нарушение функций внутренних органов.

При открытых операциях реабилитационный период длится от 6 месяцев до года. После малоивазивных методов срок реабилитации сокращается до нескольких дней.

Первое время пациент должен придерживаться некоторых ограничений:

  • Не сидеть (после полостных операций).
  • Не поднимать тяжести.
  • Избегать резких движений, наклонов, прыжков.
  • Не подвергаться воздействию высоких и низких температур.
  • Беречься от стрессов.
  • Исключаются физическая активность, кроме лечебной физкультуры, назначенной лечащим врачом.

Также больным рекомендуется ежегодно проходить санаторно-курортное лечение.

Узнайте больше из этого видео

Оперативное лечение шейного остеохондроза — это крайняя мера, к которой прибегают после отсутствия эффекта от лечения другими методами. С одной стороны, операция помогает больному избавиться от страданий, с другой может усугубить ситуацию. Поэтому следует тщательно взвесить все за и против и принять верное решение.

источник

На первых порах, после установления компрессионнокорешковой природы множества случаев заболевания целесообразность хирургической декомпрессии представлялась сама собою разумеющейся.

Операции казались оправданными в любом случае: в основе заболевания — грыжа, которая подлежит удалению с целью разрешения «дискорадикулярного конфликта». В 40-50-е годы в литературе анализировались результаты десятков тысяч операций. К 1951 г., поданным F.Jaeger, число оперированных в США превышало 20 000, в Англии— 10 000, в Швеции— 1000. Согласно же обзору H.Tilscher, U.M.Hanna(1990), в Германии оперируется 40 000 в год, в США — до 200 000, в некоторых западных штатах — до 80 на 100 000 населения, в Великобритании — 15 на 100 000. В разные годы оперировали от 6 до 22% больных с синдромами остеохондроза (de Marchi E., 1959).

В США за один 1970 г. прооперировано 128 000 человек. К 1978 г. в США уже наметилось сдержанное отношение к хирургическому лечению остеохондроза . В последние же годы параллельно с увеличением количества нейрохирургов стало увеличиваться и количество оперируемых (Davis И., 1994). Этому, видимо, способствует и внедрение методик микродискэктомии, оперативной эндоскопии — операции, которые стали выполнять в амбулаторных условиях.

Относительно часто оперировали и на шейном уровне. О сотнях оперированных сообщали G.Odom et al. (1958), F.Murphey et al. (1973) и др. В нашей стране после первоначальных сообщений о результатах единичных операций на шейных дисках (Бабчин И.С., 1935) эти вопросы стали разрабатываться в ряде клиник (Арутюнов А.И., Бротман М.И., I960; Иргер М.И. с соавт., 1962, 1965, 1972; Шулъман ЕЖ, 1962; Эсперов Б.Н., 1962; Цивьян Я.Н., 1963 и др.). Была широко внедрена операция передним доступом. А.И.Осна (1966) — один из первых применивший такую методику, предложенную P.Cloward (1958), R.Smith, R.Robins (1958). Он, как и K.Allen (1952), стал удалять унковертебральные разрастания в целях декомпрессии позвоночной артерии. Позже в целях сочетания декомпремирующих и фиксирующих воздействий стали применять двухэтапные операции, начинаемые задним доступом, а затем завершаемые передним (Осна А.И., Бродская З.Л., 1969; Reley L. et al, 1969; Юмашев Т.С., 1971). Сами по себе возможности современной предоперационной диагностики, операционной техники не вызывают сомнения. Мы наблюдали отличный эффект операции на поясничном уровне у больной 73 лет, а A.Rayput (1983) сообщил о подобном исходе у больного 81 года. Согласно G.L.Maistrelli et al. (1987), у пожилых часто встречаются секвестрированные грыжи, а результаты хирургического вмешательства — хорошие.

Как правило, после удачной ляминэктомии исчезает сколиоз, улучшаются двигательные функции, прекращаются или уменьшаются корешковые боли, сообщают даже об исчезновении невриномных болей в культе (Finneson В., 1957). Когда операция проводится под местной анестезией, некоторые пациенты отмечают улучшение уже на операционном столе: уменьшаются боли, увеличивается объем безболезненных движений в ноге. Уже в первые дни и недели после операции, наряду с ослаблением признаков ирритации, уменьшаются и явления моно- или полирадикулярного выпадения. Исподволь исчезают сфинктерные нарушения. Восстанавливаются постепенно и некоторые вегетативные функции. Это касается и темпа восстановления кровенаполнения ноги, особенно при декомпенсации корешка L.5 (Зайцев Е.П., 1977); исчезает гипертония мелких сосудов, хотя пульсовое давление остается низким (Мяги М.А. с соавт., 1986). Общий эффект удачной операции на диске является впечатляющим. Не без основания J.R.Armstrong (1952) заявлял, что он не знает нейрохирургического вмешательства, столь значительно и быстро облегчающего страдания больного. Приводим типичный пример.

Больной М. , 33 года. За пять лет до этого после поднятия тяжести появились острые боли в пояснице, они повторились через несколько месяцев, а еще через год обострение протекало уже с болями и ощущением онемения в левой ноге. Обострения повторялись по 1-2 раза в год, становясь все более жестокими. Вынужден был принимать коленно-локтевое положение в постели. Поэтому при очередном обострении после того, как больной в течение 1,5 лет был инвалидом второй группы, он дал согласие на оперативное вмешательство.

Вертебральный синдром был умеренным, отмечался легкий поясничный сколиоз выпуклостью вправо. При наклоне вперед не доставал руками пола на 40 см. При вызывании симптома Ласега слева (40°) боль отдавала в поясницу. Были выявлены негрубые явления выпадения в мио- и дерма-томе L.5 слева, в отдельные дни зона гипоальгезии казалась широкой, с захватом дерматомов L3-S1. Ликвор вытекал под давлением 150 мм НгО, состав его в норме. На пневмомиелограмме признаков грыжи диска не было выявлено. При введении 1,8 мл 60% кардиотраста в диск LIII-IV боль появилась в пояснице. При введении того же количества в диск L)V-v появилась знакомая пациенту боль в левой ноге. На дискограммах контрастировались множественные трещины в фиброзном кольце Liv-v, пуль-позное ядро определялось за пределами диска в левой половине позвоночного канала, достигая медиальным контуром средней линии. Усилились сколиоз и боли в пояснице. После премедикации и переливания крови произведена операция (Н.А.Чудновский) под эндотрахеальным эфирно-кислородным наркозом с релаксацией.

Скелетированы дужки Liv и Lv, удалена желтая связка. Почти не определялась пульсация твердой мозговой оболочки. Дуральный мешок и левый корешок L5 были горбовидно выпячены назад и натянуты, а после их смещения обнаружилась прорвавшая заднюю продольную связку грыжа формы цветной капусты величиной с вишневую косточку. Корешок был захвачен крючком и вместе с твердой мозговой оболочкой смещен к средней линии. Указанный фрагмент (грыжа), захваченный зажимом, был «расшатан» и свободно удален без помощи скальпеля, после чего был произведен кюретаж диска. В первые дни из-за боли в зоне операционной раны от 4 до 6 раз в сутки получал промедол, но уже на 4-й день боли почти исчезли. Учитывая характер грыжи и минимальный объем вмешательства, нейрохирург через 6 дней после операции счел возможной ходьбу на костылях. В тот же день был начат массаж ноги. Рана заживала первичным натяжением. Через 18 дней после операции выписан из отделения. Боли в пояснице и ноге были незначительными, оставался сколиоз, симптом Ласега — до 40°. Дома состояние больного прогрессивно улучшалось. Катамнез через год: работает на прежней должности и по совместительству — на физической работе в другом учреждении.

Приведенное наблюдение иллюстрирует очень хороший результат операции. Грыжа диска, существовавшая давно, прорвав заднюю продольную связку, в последующем, не менее чем в течение 1,5 лет, была по существу секвестрирующей. Этим, собственно, и определялись как неблагоприятное течение в условиях консервативного лечения, так и минимальный объем манипуляций хирурга с самой грыжей, и отличный исход операции. Хотя и до нее намечалось улучшение (острых болей пациент не испытывал, в таких случаях и без вмешательства наступает ремиссия), после ляминэктомии с удалением секвестра выздоровление было ускорено: боли почти перестали беспокоить, а через несколько месяцев больному была возвращена работоспособность. Еще более эффективен непосредственный результат вмешательства, если оно производится в период острых болей на шейном уровне.

Большинство хирургов сходится на том, что абсолютным показанием к операции при наличии грыжи поясничного диска является присутствие признаков сдавления конского хвоста: сфинктерные нарушения, парезы, а относительными — резкие боли вследствие раздражения сдавленного корешка («гиперальгический синдром») при недостаточной эффективности консервативного лечения (Пастор Э. с со-авт., 1960; Шулшан Х.М., 1961, 1980; Осна А.И., 1965; Bosch J., 1974; Thomalske G. et al., 1977; Bischoff H., 1984; Ebeling U. etai, 1984). St.Loriz et al. (1988) считают, что операция целесообразна, если в течение 2-3 недель с помощью консервативного лечения не удается купировать болевые проявления. Показания крайнему вмешательству особенно обоснованы при сдавлении конского хвоста у больных с нестабильностью позвоночного сегмента или же при прогрессирующем асептическом эпидурите — удавкой конского хвоста (Благодатский М.Д., 1982). Абсолютные и относительные показания к операции представлены J.Macnab (1976) следующим образом: 1) тазовые нарушения; 2) грубые парезы; 3) прогрессирующие корешковые явления раздражения или выпадения в условиях постельного режима в течение четырех недель; 4) повторно регистрируемая нетрудоспособность в связи с корешковой патологией.

В какой мере вопрос труден, можно судить по тому, как разноречивы данные об улучшении, наступающем после операции: от 23 до 90% (Злотник Э.И., Дривотинов Б.В., 1972; Паймре Р.И., 1973; Караповский М.И., ВерховскийА.И., 1980; Барсуков С.Ф. и соавт., 1998). Если в отношении абсолютных показаний к ляминэктомии все авторы единодушны, считая, что компрессия конского хвоста, подобно «острому животу», требует срочного вмешательства, оправданность операций при относительных показаниях признается не всеми. Казалось бы, особый интерес в этой связи представляет сравнительная оценка отдаленных результатов консервативного и хирургического лечения, приводимая одними и теми же авторами (Kirstein L., 1945; Голубков О.И., 1972).

В первом приближении складывается впечатление о преимуществе оперативного метода: ориентировочно 72% выздоровления сравнительно с 38% такого исхода у леченых консервативно.

При дискогенных спинальных ишемических поражениях эти отношения, по данным А.А.Скоромца и В.А.Шустина (1969), составляют 68 и 58%. При подобных же сопоставлениях L.Millikan (1954) среди оперированных отметил рецидивы лишь у 5%, а среди леченых консервативно—у 60%. Подобные данные приводят B.Froiger (1976), T.Mizuguchi (1976), F.Oppel (1977). Если, однако, исключить случаи, когда операции производились по абсолютным показаниям, то оказывается, что существенного преимущества оперативного метода перед консервативным нет. Так, к прежней работе, по данным L.Kirstein (1945) и О.И.Голубкова (1972), возвращаются с одинаковой частотой как оперированные (72%), так и лечившиеся консервативно (73%). В отдаленном периоде выздоровление наступает в 72-73%, а после вмешательства — всего лишь в 52%. B.Howort (1964) и T.Mizuguchi (1976) описывали постляминэктомические спондилоартрозы. По наблюдениям Р.И.Паймре (1973), после хирургических вмешательств рецидивы наступают несколько реже, чем после консервативного лечения. Следует, однако, учитывать и возникающую порою необходимость реопераций (см. ниже), и послеоперационные боли: в пояснице — у 50% оперированных, в ноге — у 10% (Campbell P., Newman P., 1971); подобные данные приводили также и J.Bosch (1969), G.Thomalske (1977), O.E.Schmitt (1983).

Показания к хирургическому вмешательству при цервикальных и цервико-мембральных синдромах оцениваются различными клиницистами по-разному. Некоторые хирурги приводят результаты сотен операций, причем не только при спинальных, но и при корешковых компрессиях и других синдромах (Bauchhennes G., 1961; Murphey F. et al., 1973). Благоприятный ближайший и отдаленный результат имеет место в 82%, лучше всего — при плечелопаточном периарт-розе, скаленус-синдроме и при корешковой компрессии (Цуцик А.А., Шмидт И.Р., 1970). При спинальных компрессиях хороший эффект прослежен лишь в 48%. Однако хирургическое вмешательство в достаточной мере обосновано как раз при данной патологии спинного мозга и его сосудов (Felten И., 1956; Луцик А.А., Шмидт И.Р., 1970). Встречаются осложнения как при переднем, так и при заднем доступе (Cloward Р., 1958; Robinson R. et al., 1962; Connoly E. et al., 1965; Масалитин Н.А., Мартыненко А.А., 1969; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973; Murphey F. et al., 1973 и др.). Это и разлитые воспалительные изменения оболочек и спинного мозга, часто асептические, и нарушения процессов репарации, вызванные операционной травмой, местными нейротрофическими сосудистыми и лимфатическими расстройствами. Кроме соответствующих парезов и других симптомов поражения центральной и периферической нервной системы указывают на возникающие иногда дисфагии, остановки дыхания, кишечные кровотечения, пролежни пищевода, остеомиелиты и пр.

Показания к хирургическому лечению при спинальных синдромах шейного остеохондроза формулируются И.М.Иргером (1972) следующим образом: I) отсутствие эффекта от консервативной терапии; 2) нарастание спинальных симптомов; 3) относительно небольшая давность заболевания; 4) выраженный спондилез на одном уровне; 5) клинические и миелографические признаки (или, добавим мы, данные КТ и ЯМР диагностики) компрессии спинного мозга; 6) блок при ликвородинамических пробах, особенно в положении переразгибания, при выявлении полного блока на миелограммах. Если врач подозревает опухоль спинного мозга или невправляемую грыжу диска, показания к оперативному вмешательству становятся абсолютными. Наиболее общим вариантом хирургического вмешательства при синдроме лестничных мышц и грудного выхода вообще является скаленотомия, а при тяжело протекающем синдроме грудного выхода — удаление первого ребра (Олейник Л.И., 1989).

Читайте также:  При болях в спине и шейно грудном остеохондрозе

Показанием к хирургическому лечению считают резистентность к консервативному лечению, выраженные или прогредиентные неврологические и сосудистые нарушения, в частности при синдроме Пауэрса (Powers S. et al, 1961; Bakay L., Leslie E., 1966; Луцик А.А., Шмидт И.Р., 1970).

Слов нет, приходится прибегать к оперативному вмешательству при прогрессирующей компрессии с нарастанием заметного пареза ног или при наличии сфинктерных нарушений. Такие операции оказываются эффективными при грыжах у больных не только остеохондрозом, но и юношеским кифозом: о таких успешных операциях сообщили J.Landingham (1954), М.Г.Лапштаев (1972), Lonstein J. et al. (1980). Успех хирургического лечения тем меньше, чем позже оно предпринято. Описаны лишь отдельные случаи удачного удаления обызвествленной грыжи грудного диска с последующим исчезновением болей и парезов (Love J.A., Kiefer E., 1950). Хирургическое лечение показано и при некоторых экстравертебральных поражениях. Так, при сколь
зящем ребре резекция его свободного края освобождает больного от болей (Ross J., 1952).

Несомненно, казалось бы, показана оперативная декомпрессия нервных элементов на грудном уровне — ликвидация дискорадикулярного и дискоспинального конфликтов. Наиболее часто операция производится задним доступом. A.Hulme (1960) предложил удаление грыжи, минуя позвоночный канал: делают парамедианный разрез вдоль наружных отделов паравертебральных мышц или трансплевральную торакотомию (Perot P., Munro D., 1964). После расширения межпозвонкового отверстия обнажают грыжу диска, ее удаляют вместе с прилегающим задним отделом тела позвонка. ЯЛ.Цивьян (1963) предлагает завершить подобную операцию передним спондилодезом. Следует учесть большой процент неудачных операций на этом уровне.

Ряд нейрохирургов сообщает об усугублении неврологических расстройств у некоторых больных после операции (Arseni С, Nash М., 1964; Иргер ИМ., 1972 и др.). Среди 91 оперированного, по сборной статистике P.Perot и D.Munro (1969), у 40 улучшения не было отмечено, у 16 оказалась параплегия, а 6 умерли после операции. Среди 11 оперированных V.Logue (1952) у трех возник послеоперационный поперечный синдром спинного мозга. Е.В.Виноградов (1980) признает: более чем у трети оперируемых результаты не были хорошими, больные оставались или становились инвалидами третьей и второй группы. Характерна осторожность, проявляемая теми хирургами, которые, пользуясь задним доступом, рекомендуют не только предварительно пересекать зубовидные связки на 2-3 уровнях, но и ограничиться этой операцией при трудно удаляемых грыжах (Иргер ИМ., 1965; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1973).

Сравнение эффективности хирургического и консервативного лечения остеохондроза по некоторым формальным показателям может привести к дезориентирующим выводам.
Во-первых, если оперативное лечение сводится к нескольким стандартным модификациям и результаты его относительно легко поддаются изучению, само обобщенное понятие «консервативное лечение» не может быть принято в расчет при сравнительной оценке результатов его с результатами хирургического лечения. В это понятие включали противоинфекционную, противовоспалительную, общеукрепляющую и другие виды терапии, т.е. малоадекватные воздействия, не отражающие истинных возможностей консервативной терапии остеохондроза. Требуется учет конкретных методов консервативного лечения.

Во-вторых, все параллели, проводимые между хирургическим и консервативным лечением, приобретают ценность научного анализа лишь в том случае, когда уточняются клинические характеристики тех групп больных, которые подвергаются хирургическому или консервативному лечению. Огульное же сравнение общих групп больных «поясничным остеохондрозом» или «грыжей диска», или «корешковой компрессией» без учета их вариантов и в особенности некорешковых синдромов не дает права на заключения об эффективности лечения.
В-третьих, следует считать неуместной формальную параллель между оперативным и консервативным лечением в силу несопоставимости травмы, наносимой организму при одном и другом.

При учете операционных и анестезиологических воздействий самые радужные результаты хирургического лечения станут выглядеть не столь благоприятно. Так, согласно приведенным выше данным О.И.Голубкова, может сложиться впечатление, что для какой-то группы больных с моно- или бирадикулярной компрессией оперативное лечение имеет преимущество перед консервативным.

Однако, по данным того же автора, 16 из 163 оперированных передним доступом до того безуспешно подвергались операции задним доступом, но и после этого у 7 из них хороший результат не был получен. 3 больным в последующем была произведена шейная дискэктомия; у 30 оперированных после вмешательства на поясничном уровне появились признаки поражения шейного или грудного отдела позвоночника. В общем же 14% ценою указанных операционных травм получили лишь удовлетворительный результат, а у 6% не было никакого улучшения. Согласно данным E.Marchi (1959), удовлетворительные результаты наблюдаются в 9%, плохие — в 4%. И при современной пункционной лазерной дискэктомии у каждого пятого оперируемого лечебный эффект не наступает, а каждого восьмого приходится реоперировать (Акберов Р.Ф. и соавт., 2001).

Хирургическое лечение кроме смертельного риска чревато и возможными осложнениями. D.Munro (1956) отметил среди 375 оперированных возникновение гематомы в 7%, неблагоприятные рубцовые картины — в 7%, локальный сепсис — в 1,6%, послеоперационные параличи стенки мочевого пузыря — в 4,6%, тромбофлебит — у 2, менингит — у 1, умерло — 4. Описывались паралич нижних конечностей (Youmans L., 1973), параплегии, сфинктерные нарушения вследствие послеоперационного спаечного лептоме-нингита (Smolik Е., Nash H., 1951), раневая инфекция и тромбофлебит (RaafJ., 1959; Schepelmann F. et ai, 1977), рецидив или усиление болевого синдрома (Spurting R., Grantham E., 1949; Smolik E.A., Nash F.P., 1951; RaafJ., 1959; Rosen H., 1969; Hammer B. etal., 1986). В известной части случаев рецидив или ухудшение состояния больного после операции зависит не от самого факта вмешательства, а от неправильной хирургической тактики. Это может быть неверный выбор уровня вмешательства (Китов Д., 1982). Такие ошибки встречаются и при предоперационной компьютерно-томографической и MP диагностике (Forristall R. et al., 1988). Сюда относятся и ляминэктомия при наличии нейро-инфекции, и удаление не всех пораженных дисков при операции передним доступом, и неадекватно примененный передний доступ при наличии спинальных расстройств, и др. Иногда повреждается твердая мозговая оболочка или корешок, особенно при отсутствии специального опыта по выполнению этих операций. Но и при строгом соблюдении выработанных принципов операций ряд причин рецидивов крайне трудно предусмотреть. Операция при «распространенном остеохондрозе» обычно в последующем ведет к появлению симптомов, вызванных за счет неоперированных и перегружаемых дисков.

Крайне тяжелым осложнением является послеоперационный спондилит . Р.И.Паймре (1973) описывает такое осложнение у больного, перенесшего за две недели до операции ангину. Согласно данным этого автора, неспецифический спондилит после операции на поясничном диске (или дискографии) описал W.Reichenbach (1971) (из 1000 оперированных — у 5).

По его мнению, причиной могли быть до- или послеоперационные инфекции, а придискографии — химические средства. Описывались также послеоперационные «дисциты» (Teng P., 1972). F.Schepelmann et al. (1977) наблюдал послеоперационные спондилиты в 1,5%, тромбофлебиты — в 1,5%, а пиелоциститы — в 10%. В единичных случаях возникали и эпидуральные абсцессы, менингиты, пневмонии, повреждения крупных сосудов: общей подвздошной артерии и вены, брюшной аорты, полой вены. О частоте различных осложнений и о том, в какой мере они зависят от специального опыта, приобретаемого хирургическим учреждением, можно судить по данным из Тарту (Паймре Р.И., 1971), приведенным в табл. 12.1.

Таким образом, осложнения типа задержки мочеиспускания, повреждения корешка, паралича разгибателей стопы чаще наблюдаются в период накопления в данном учреждении первоначальных специальных навыков по операциям на дисках. В учреждениях же, обладающих уже специальным опытом по этому виду вмешательств, преобладают осложнения общехирургического плана, например, инфицирование тканей. Все же и в таких клиниках, как следует из таблицы, иногда трудно избежать осложнений типа задержки мочи (до 5%), повреждения оболочек при освобождении корешка или при удалении желтой связки (3,4%). Нейрохирурги изучали причины рецидивов после первичных операций (Sicard А., 1951; Armstrong J., 1951; Cloward R., 1955; Hirsch С, 1958; Раудам Э.И., 1961; Осна А. И., 1965; Шустин В.А., Дубнов Б.Л., 1967; Кочетков Ю.Т., 1969; Злотник Э.И., 1970; Макарова Е.В., 1972; Hammer В. et al., 1986 и др.) и после повторных операций задним доступом (Hanraets P., 1959; Knutsson F., 1961). Повторные операции производят не так уж редко: от 1-1,6% (Lowe J., Walshe M., 1940; Макарова Е.В., 1972) до 10% (Greenwood J. et al., 1959; Schlarb H, 1977; Helfet A., 1978; Dahmen G., 1981; Паймре Р.И., Раудам Э.И., 1984; Струмпе В.А., Прислитис А.А., 1984).

Необходимость таких вмешательств связывают или с рецидивом грыжи, «выдавливанием» остатков студенистого ядра через уже существующий канал или через вновь образовавшиеся трещины, или с появлением ее на новом уровне, или с неточной диагностикой актуального уровня при первой операции (Lowe J., Walshe M., 1940; Dandy W., 1944; Рандвере Т.О., 1969; Ткач A.M., 1972 и др.). Как рецидивы болевых проявлений, так и остаточные симптомы выпадения объясняют также рубцово-спаечным процессом (Овечкин Р.В., 1968; Фарбер М.А., 1975 и др.). По данным Б.В.Дривотинова (1975), рецидивы после операции на поясничном уровне встречаются у 3%, причем в 2,9% требуются повторные операции, одинаково часто: а) за счет грыжи на прежней стороне; б) за счет грыжи на противоположной стороне; в) за счет грыжи другого уровня. Придают большое значение и послеоперационным арахноидальным спайкам (Crawford A. etai, 1949; Knutsson F., 1961; Осна A.M., 1961; Кочетков Ю.Т., 1969 и др.).

Впрочем, З.Кунц (1951) сомневается в их клинической значимости. W.Dick (1981), H.Tilscher, M.Hanna (1990) перечисляют ряд причин неудач при операции по поводу грыжи диска, в частности неправильный выбор уровня ляминэктомии, рецидив грыжи, появление грыжи на новом уровне, нестабильность, стеноз канала из-за листеза, арахноидит, дисцит. Компьютерно-томографическое обследование 256 оперированных, проведенное через одну неделю после вмешательства (Hammer В. et al., 1986), выявило скопление серозной жидкости у 89% и гематомы у 34%. Остаточные боли вследствие этого оставались у 8 из 91 человека, у остальных, жаловавшихся наболи, последние были обусловлены эпидуральным фиброзом, остатками пролабированной ткани или рецидивами пролапса. Неблагоприятный эффект оперативного вмешательства особенно четко определяется при наблюдении в отдаленные сроки.

По данным Ю.Т.Кочеткова (1969), рецидивы болей наступали через несколько месяцев или через 2-3 года после вмешательства. Кроме болей отмечались вегетативные нарушения (цианоз, зябкость, нарушения потоотделения, трофические расстройства в области пораженных конечностей), скованность походки, выпадения чувствительности. Такие неблагоприятные результаты были у 16 из 90 оперированных передним доступом, у 6 из 12 после таких же дискэктомий, произведенных после неудачных операций задним доступом, и у 77 больных, оперированных задним доступом (процент таких неудач неизвестен — больные оперировались в других учреждениях). Придавая значение травмам, неловким движениям, статико-динамическим нагрузкам, клиницисты подметили, что для провоцирования последующего обострения требуются нагрузки или травмы менее сильные, чем те, которые провоцировали предыдущий приступ болезни.

С послеоперационным уплощением межпозвонковой щели усиливается нагрузка на межпозвонковые суставы, что ведет к спондилоартрозам или подвывихам.

Появляются также уплотнения, вплоть до оссификации периартикулярных тканей. Ю.Т.Кочетков, описавший эти уплотнения, обратил внимание на их прочность — нередко не удается ввести иглу для дискографии через уплотненные послеоперационные ткани. Впрочем, описанные уплотнения не ограничивают подвижность в суставе. Таким образом, здесь нет иммобилизации, и нервные ткани могут подвергаться микротравматизации при движениях в этих суставах. По данным В.П.Вовки Г.В.Чумак (1983), из 147 оперированных лишь 38 не были на инвалидности. О еще менее утешительных результатах сообщил А.М.Климович (1977): среди 85 больных, подвергнутых трудовой экспертизе после ляминэктомии, после окончания лечения к прежней работе после временной нетрудоспособности возвратилось лишь 6 человек. У 50 человек установлена II, у 35 — III группа инвалидности. У 26 после операции оставались боли (у одних — вскоре, у других — через 0,5-2 года после операции) и мышечно-тонические нарушения, а у 8 — параличи, парезы и сфинктерные нарушения.

Часто беспокоили вегетативно-сосудистые нарушения. У части оперированных утрате трудоспособности способствовали неврологические наслоения и утрата эмоционально-волевой установки на профессиональный труд. Можно полагать, что в последующем многие из пациентов к труду вернулись вновь. Сравнительные катамнестические наблюдения над оперированными и неоперированными показали, что и через 10 лет после вмешательства у многих отмечаются остаточные люмбальгии (Lorincz St., 1988). H.Weber (1978), сравнив равноценные группы оперированных в Осло с лечащимися в течение месяца консервативно в стационаре, вначале отметил более высокий эффект оперированных. Но через три месяца и у 60% лечившихся консервативно эффект тоже был положительным. Это, по мнению автора, означает, что и в первой группе 60% могли избежать операции.

В связи со всем сказанным относительно эффективности хирургического лечения нами была специально проанализирована динамика клинических проявлений у 260 больных с выраженными поясничными корешковыми нарушениями.

39 из них, все без явлений компрессии конского хвоста, отказались от предложенного нами в тот период оперативного лечения на основе сформулированных выше относительных показаний. Всем 39 больным после этого был проведен трехнедельный курс дозированного прерывистого тракционного лечения на горизонтальной плоскости, обычно в сочетании с новокаинизацией грушевидной мышцы, с другими блокадами или физиотерапевтическими воздействиями. Лишь у 8 улучшение оказалось незначительным, у 12 оно было весьма заметным, а 19 выписались на прежнюю работу. В той же нейрохирургической клинике дальнейшие катамнестические наблюдения за оперированными показали следующее (Чудновский Н.А. с соавт., 1990). Из 100 оперированных у 25 признается инвалидность и на второй год, а оперированные в возрасте старше 45 лет признаются инвалидами на второй год в 100%. 90% лиц, признанных инвалидами по остеохондрозу, — оперированные.

Авторы, проводившие синдромологический анализ эффективности хирургического лечения, привели следующие данные (Антонов И.П. с соавт., 1990). Через 5 лет среди 18 оперированных у 6, у которых имел место каудит, этот синдром не претерпел положительной динамики, а у 8 симптоматика прогрессировала в связи с развитием корешково-сосудистых и спинальных нарушений, вплоть до поясничной миелопатии. Таким образом, при попытке сколько-нибудь углубленной сравнительной оценки эффективности консервативного и хирургического метода приходится заключить, что в среднем у 4 из 5 пациентов, имевших согласно принятым критериям показания к операции, ликвидация обострения заболевания возможна и без хирургического вмешательства.

Важным мотивом хирургического метода является прочность ремиссии после операции. Однако ремиссия бывает прочной и без операции. Как следует изданных Б.В.Дривотинова (1973), после нескольких обострений операция, как правило, уже не нужна, так как формируются фиброз диска и другие механизмы компенсации, а вмешательство в 75% осуществляется после минимального количества обострений — 1-4. Другими словами, если не удалось убедить больного в необходимости операции на первых этапах заболевания, то в последующем часто такого желания уже не будет. Не удивительно, что все хирурги сходятся на том, что операции на диске следует проводить своевременно — до того, как разовьются реактивные изменения в корешке и вблизи него в эпидуральной клетчатке. В этих запоздалых случаях оперативное вмешательство часто бывает неуспешным: у таких больных повышена чувствительность корешка. Даже после ликвидации компрессии в подобном случае не удается избежать остаточного болевого синдрома, не говоря уже о явлениях выпадения (Асе Я. К., 1971; Паймре Р. И., 1973 и др.), а также о вегетативно-сосудистых расстройствах. Темп и качество восстановления вазомоторики определяются продолжительностью дооперационного обострения. Наилучшие результаты наблюдались у лиц до 45 лет с обострением не дольше 1 месяца (Зайцев Е.П., 1977).

Итак, если проводить операцию, то вовремя. Это особенно важно при наличии абсолютных показаний к вмешательству. Также и при относительных показаниях решение вопроса об операции не может быть всегда однозначным.

В настоящее время мало кто станет разделять гневное отношение ортопеда G.Hackett, назвавшего оперирующих на дисках хирургов «молодыми костными жокеями» и «дисковыми жокеями». С другой стороны, крешению этих вопросов нельзя подходить с тех позиций, которые допустимы при других вмешательствах, в особенности значительного объема, ибо «какая операция не чревата возможным опасным осложнением?!». Алогичность подобного подхода заключается в том, что осложнения и повторные вмешательства достаточно оправданы не при операциях вообще, а при витально необходимых операциях: при таких заболеваниях, от которых больные погибали или страдали бы больше, чем от самого вмешательства.

Следовательно, при поясничном остеохондрозе спокойная оценка хирургических неудач оправдана лишь при наличии абсолютных показаний. Относительно же лиц, у которых вмешательство не было витально обязательным, возможность послеоперационной инвалидности мало оправдана.

21.04.1973 г. комиссией-консилиумом в госпитале был обследован больной Н ., 45 лет. Полтора года до этого в течение двух месяцев пребывания в госпитале он жаловался на боли в пояснице и правой ноге, были явления негрубого выпадения на уровне Si справа. Лечение, ограничивавшееся медикаментозными и физиотерапевтическими мероприятиями, было недостаточно эффективным. Тогда больной был оперирован на четвертом и пятом дисках. После вычерпывания пульпозных ядер в диски были введены пластмассовые протезы. Боли не прекратились, повысилась температура, а правая стопа стала свисать. Больной был оперирован повторно по поводу дисцита: дисковые протезы были удалены, истонченный и окруженный спайками корешок Ls справа был пересечен.

После операции стопа повисла полностью, а состояние больного колебалось от сносного (пытался ходить, преодолевая боль и пользуясь протезной обувью) до плохого, т.е. такого, которое мы отметили через год и два месяца после второй операции. За это время в условиях стационара оперированный перенес инфекционный гепатит, инфаркт миокарда, геморрагический энтероколит, возникший после одного из переливаний крови, и астматический бронхит. Больной был прикован к постели, в туалет мог ходить, поддерживаемый персоналом. Жаловался на резкие боли в левой ноге, ягодице, пояснице и слабость в правой ноге. Боли в пояснице появлялись и в положении сидя, если только не опирался на ладони вытянутых рук. Неврологически определялся синдром грушевидной мышцы слева (Ласег — 30°, симптом Боннэ-Бобровниковой, болезненность мест прикрепления и самой мышцы) и наблюдалась четкая картина выпадения со стороны корешков Ls и Si. Стопа свисала, ахиллов рефлекс не вызывался. Кроме анестезии, в дерматомах Si и Ls выявлялось снижение глубокой чувствительности всех пальцев стопы. На рентгенограммах: послеоперационный дефект дужек L|V и Lv, значительное уплощение дисков не только Lv-S|, Liv-v. но и диска Lii’Mv- На всех этих уровнях — псевдоспондилолистез, картина «нестабильности» поясничного отдела позвоночника.

Предложенный диагноз распространенного остеохондроза мы отвергли. Распространение остеохондроза на два соседних диска, как и эпидурит и радикулит L5 и Si — по существу порочное искусственно созданное явление.

Мы не касаемся здесь вопроса о целесообразности операции протезирования диска вообще, т.е. введения инородного тела в диск. Несомненно безопаснее и, видимо, целесообразнее методика пункционного введения в него застывающего клея, способствующего фибротизации диска (Хелимский A.M., 1992). В данном случае операция в целом не была показана. Консервативное лечение по поводу банального вертеброгенного корешкового раздражения проводилось лишь два месяца и без применения наиболее адекватного при данном синдроме тракционного метода. В таких случаях формулировка, оправдывающая якобы операцию (неэффективность консервативного лечения), совершенно неубедительна.

Необоснованным было и решение о ризотомии L5. Обычно пересечение заднего корешка Ls при сохранности корешков Lt и Si не ведет к свисанию стопы, т.к. иннервация передней большеберцовой мышцы обеспечивается не только корешком Ls, но и корешком 1А, а малоберцовые мышцы получают нервные волокна как из корешка Ls, так и из корешка Si, Е.В.Макарова (1972) сообщает о пересечении заднего корешка у 32 больных, причем ни в одном из этих наблюдений парезов не возникало. В приведенном же здесь наблюдении паралич разгибателей стопы объясняется пересечением корешка Ls в условиях нарушения проводимости в соседних корешках, дооперационной неполноценности корешка S; и послеоперационного перидурита. Лишившись запасной иннервации от всех этих сегментов, мышцы стопы оказались в состоянии паралича. К тому же у больного возникли и тяжелые висцеральные послеоперационные осложнения.

Читайте также:  Как правильно сидеть при остеохондрозе позвоночника

Подобного рода послеоперационная «одиссея» могла бы быть оправдана при витально неизбежном вмешательстве. Учитывая, что более чем в 5% при операции по относительным показаниям возникают осложнения, хирург должен избегать активности такого рода.

Таким образом, вопрос об ограничении объема относительных показаний к операции в случаях компрессии корешка решается более или менее определенно.

Этого нельзя сказать о показаниях к операции при «парализующем ишиасе» и при других дискогенных спинальных ишемических нарушениях. Некоторые авторы считают раннюю операцию при этих синдромах безусловно показанной (Шустин В.А. с соавт., 1966; ОЫи N., Rusu Ml, 1969; Асе Я.К., 1971). Этот вопрос требует уточнения. Напомним, что в некоторых случаях «парализующий ишиас» обусловлен не ишемией спинного мозга, а компрессией двигательных волокон корешка (Бротман М.К., 1971; Паймре Р.И., 1973). Нельзя согласиться с авторами (Bauchhennes G., 1961; Machab J., 1976 и др.), считающими выпадение двигательных корешковых функций и даже «угрозу» их выпадения показанием к операции. Это необоснованно расширило бы объем показаний. Когда же двигательные нарушения определяются спинальной ишемией, следует учесть два ее варианта: острую и хронически прогрессирующую. При острой ишемии, если она обусловлена сдавлением дополнительной радикуломедуллярной артерии, после совершившейся катастрофы вмешательство не всегда показано, т.к. подвергшиеся ишемии нервные элементы не могут быть восстановлены. Если же она сочетается со сдавлением конского хвоста, показания определяются указанным поражением, а не миелопатической симптоматикой.

При хронически прогрессирующей миелопатии, если не удается остановить процесс консервативными средствами, операция иногда оказывается оправданной. То же, видимо, должно относиться и к прогрессирующим пояснично-крестцовым нейропатиям у пожилых. В этих условиях поясничный сколиоз, дегенеративная артропатия, остеофиты и утолщение желтой связки ведут иногда к компрессии недостаточно васкуляризируемого корешка в латеральном рецессусе. J.Epstein et al. (1974) сообщили о благоприятном результате гемилямино- и фасетэктомии в четырех подобных наблюдениях, когда после операции исчезли корешковые боли. Подобного рода вмешательства, видимо, целесообразнее, чем передний спондилодез, и при деформации позвоночника со спондилолистезом, если развивается спастический парез ног вследствие растяжения твердой мозговой оболочки корешковых манжеток. Однако такие случаи встречаются редко.

Абсолютным показанием к операции на поясничном уровне, как упоминалось, является острое сдавление конского хвоста. Приведем характерное наблюдение.

Больной С , 42 года. Диагноз: остеохондроз Liv-v и Lv-Si, срединная грыжа Liv-v стадия 2, выпячивание диска Ly-S|. Полная поперечная компрессия конского хвоста с парезом ног, сфинктерными нарушениями и явлениями выпадения в чувствительной сфере. Поясничными болями страдал давно. За 7 лет до поступления во время очередного обострения люмбаго, по словам больного, появился поясничный сколиоз. За месяц до поступления вновь возник приступ болей в пояснице. Они не прекращались в течение трех недель, а затем стали отдавать в левую ногу. За день до поступления, в 8 утра, во время чихания внезапно возникли ощущения онемения в области промежности и крестца, слабость в ногах, задержка мочи и кала.

Больной нами был осмотрен на дому и доставлен в нейрохирургическое отделение. На второй день (к моменту операции) стула не было в течение трех суток, мочеиспускания — в течение 18 часов. До операции объективное соматическое исследование патологии не выявило. В нейроортопедическом статусе было отмечено следующее. Поясничный лордоз уплощен. Не может повернуться самостоятельно, оторвать правую ногу от постели. Левую поднимает на 40-50°. Движения в коленных и голеностопных суставах совершает в полном объеме. Тонус снижен, слегка гипотрофична четырехглавая мышца левого бедра. Гипоальгезия справа — с 1-5 вниз, слева — с Si вниз. Глубокая чувствительность снижена в IV и V пальцах обеих ног. Болезненны остистые отростки L|V, Lv и межостистые связки L!V-v и Lv-S|. Ахилловы и подошвенные рефлексы не вызываются, патологических нет. На обзорных рентгенограммах — поясничный спондилез, легкое кифозирование в сегменте L!V-v- На пневмомиелограмме — пролабиро-вание диска Liw-

Произведена ляминэктомия Liv и Lv с удалением грыжевых масс и частичной резекцией IV и V дисков. На уровне V диска обнаружен сравнительно небольшой задний пролапс. На уровне V диска пролапс, располагавшийся в эпидуральном пространстве, был полностью секвестрирован, заполнял весь поперечник позвоночного канала. Были видны странгуляционные борозды на твердой мозговой оболочке. Мешок ее смещен хирургом в сторону, секвестры удалены, произведен кюретаж полости диска. После удаления грыж дуральный мешок стал пульсировать нормально. При пробе Квекенштедта ликвор раздувал каудальные отделы мешка. Рана была зашита.

Результат операции не без основания рассматривался как положительный. Оставив костыль, пациент через 7 месяцев после операции стал ходить на работу. Он избавился от болей, гипоальгезия стала меньше по интенсивности, функции тазовых органов восстановились.

На данном примере целесообразно продолжить рассмотрение вопроса о том, какой ценой достигаются положительные результаты при операции на поясничных дисках. Приведем некоторые детали из истории болезни того же больного.

Эндотрахеальный эфирно-кислородный наркоз и местная анестезия предприняты после инъекции промедола (2% — 1 мл подкожно), сернокислого атропина и пиполь-фена (2 мл внутримышечно). Во время операции перелито 200 мл крови. После нее парентерально вводились пенициллин и стрептомицин, димедрол, кордиамин, камфора, гидрокортизон, глюкоза, хлористый кальций, проме-дол. Моча спускалась катетером по два раза в сутки. Через два дня после операции исчезло ощущение онемения в промежности, но оно появилось в ногах, больше слева. Выявились парез правой и паралич левой стоп. Оставалась умеренная боль в области послеоперационной раны. Через неделю после операции — лечение прозерином, пирогеналом (50 ЕД, ежедневно добавлялось по 50 ЕД).

Появились жгучие боли в ногах. Возникло нагноение в области двух нижних швов, они сняты. Появилось чувство наполнения мочевого пузыря, позывы на мочеиспускание. Через три недели в моче — до 30 лейкоцитов в поле зрения, а затем они в течение недели заполняли все поле зрения. При катетеризации, а позже, когда стало возможным произвольное мочеиспускание, боль в мочеиспускательном канале. Временами — недержание мочи.

В этот период проводилось лечение — массаж мышц ног, парафин на область послеоперационной раны, катодная гальванизация надлобковой области. Самостоятельно вставать, передвигаться по палате, удерживаясь за спинку стула, стал через месяц после операции. Через 79 дней после операции с помощью костыля и папки поднялся на третий этаж, мог пройти 100 метров, но испытывал слабость в ногах, больше в левой, в голеностопном суставе движения почти отсутствовали. Оставались запоры, во время акта мочеиспускания приходилось сильно натуживаться. Костылем дома пользовался еще в течение пяти месяцев, а после этого ходил с палочкой в течение пяти лет. Через 7 месяцев после операции эпизодически, а затем постоянно стал ходить на работу.

В течение шести лет проводились двухмесячные курсы грязелечения. При осмотре через 8,5 лет выявился парез разгибателей левой стопы. Не мог стоять на левой пятке, полностью отсутствовали движения разгибания большого пальца, отмечались гипотрофия передней большеберцовой мышцы и с обеих сторон гипотрофия внутренних головок икроножных мышц. Оставались запоры: пользовался слабительными, но стул — лишь раз в 3-4 дня. Гипоальгезия с S1-L5 вниз — слева и с Si вниз — справа.

Несомненно, что при безупречном хирургическом лечении в современных условиях можно значительно уменьшить послеоперационные страдания больного. Тем не менее, за строкой заключения о благоприятном исходе операции на межпозвонковом диске следует видеть как субъективные переживания пациента до, во время и после вмешательства, так и объективные сложности. Эти сложности связаны с медикаментозными воздействиями, инструментальными манипуляциями, возможными непредвиденными осложнениями. Они не должны вызывать у невропатолога отрицательного отношения к хирургическому лечению остеохондроза вообще. Как следует из приведенного примера, без усилий хирурга и персонала отделения больному угрожали не только тяжелые болевые ощущения, расстройства чувствительности, параличи, но и нарушения со стороны сфинктеров и, возможно, уросепсис и гибель. Описанные сложные ситуации в период вмешательства и после него должны учитываться врачом, особенно при отсутствии абсолютных показаний к операции, но отнюдь не отвращать от вмешательства там, где оно, как в приведенном примере, несомненно показано.

Вопросы предоперационной диагностики и техники вмешательства на поясничном уровне представлены в монографиях А.И.Осна (1965), В.А.Шустина (1966), Б.Л.Дубнова (1967), Я.КАсса (1971), И.М.Иргера (1972), Е.В.Макаровой (1972), Г.С.Юмашева (1972), Х.М.Шульмана (1980). Что касается спора, который велся в нашей стране в отношении преимуществ операций при поясничном остеохондрозе задним (Арутюнов А.И., 1962; Эсперов Б.Н., 1965; Иргер И.М., 1966 и др.) или передним доступом (Цивьян Я.Л., 1965; Осна А. И., 1962, 1965; Юмашев Г.С. с соавт., 1969), то вопрос сводился к следующему. Согласно взглядам первых, главная жалоба больных — корешковая боль, следовательно, пациент нуждается в декомпрессии корешка, которая и производится задним доступом ляминэктомией. В случаях сдавления корешка в межпозвонковом отверстии при проксимальном расположении межпозвонкового ганглия дополнительно производится фасетэктомия (Briggs П., Krauss J., 1945; Echols D., 1949; Асе Я.К., 1966, 1970; Choudhury A., Taylor A., 1977; Vanderlinden В., 1984).

С указанной точки зрения, эта операция нейрохирургическая. Согласно же взгляду ряда ортопедов, грыжа диска — заболевание позвоночного сегмента, т.е. своеобразного полусустава, который и следует замкнуть. Операция спондилодеза, осуществляемая забрюшинно-пе-редним доступом, щадит дужки, связки и мышцы позвоночника. Она ликвидирует не только нестабильность поясничного отдела, но и условия травматизации корешка грыжей и другими структурами. Это иммобилизующая операция. Разработана и методика межтелового переднего спондилодеза с использованием аллотрансплантатов из тела позвонка, взятого от трупа (Демичев Н., 1978). Правда, некоторые хирурги, в частности Я.К.Асс (1971), подчеркивают, что дискэктомия передним доступом не во всех случаях обеспечивает декомпрессию корешка, она чревата порою и серьезными осложнениями. Это особенно касается случаев разрыва задней продольной связки, когда выпятившаяся часть диска находится в интимной близости к корешку.

Последний в подобных случаях может быть травмирован при попытке удаления задних участков диска во время операции передним доступом. У ряда больных свободный секвестр диска мигрирует под задней продольной связкой кверху или книзу от диска или располагается свободно в перидуральном пространстве. В этих случаях он не может быть удален при доступе спереди. Кроме того, даже применение контрастных рентгенологических методов диагностики не всегда позволяет избежать ошибки в определении уровня, а иногда и характера поражения. В подобных случаях неоценима роль компьютерной томографии или магнитно-резонансного обследования.

Разрешение спора о преимуществах переднего или заднего доступа началось с попытки установления раздельных показаний к этим видам вмешательства. Если преобладает нестабильность позвоночника, эффективнее передний доступ, если преобладает компрессия корешков при наличии крупных грыж и секвестров, преимущества за задним доступом (Осна А.И., 1965; Иргер И.М., 1965; Юмашев Г.С, Фурман М.Е., 1973; Хвисюк Н.И., 1978, 1988). Учитывая желательность малотравматических вмешательств, принцип максимального щажения опорных костных образований позвоночника, многие хирурги двусторонней ляминэктомии предпочитают гемиляминэктомию, удовлетворяясь узким доступом к грыже и сдавленному корешку (Рау-дам Э.И., 1961; Дубнов Б.Л., 1967 и др.).

В этих случаях остается меньше условий для развития послеоперационного спаечного процесса. По данным Е.П.Зайцева (1977), при этом отмечается более благоприятный клинический эффект, чем после широкой ляминэктомии, быстрее нормализуется после операции и реовазографическая картина. В более поздние периоды, когда формируется эпидуральный рубец, кровенаполнение ноги несколько ухудшается. F.Buchheit et al. (1975) добиваются возможности экономных гемиляминэктомий благодаря точной предоперационной диагностике с помощью саккорадиокулографии (Dimer-x) и зонографии. На уровне Lv-Si, в условиях хорошего кифозирования часто оперируют без ляминэктомии — здесь междужковое пространство весьма широкое (Раудам Э.И., 1961).

Ряд нейрохирургов пропагандирует преимущества широкого доступа при ляминэктомии в целях качественной ревизии больших участков операционного поля (Арутюнов А.И., 1962; Иргер И.М., 1966 и др.). Такой доступ тем более целесообразен при отсутствии контрастно-рентгенографических или других четких указаний на локализацию и размер грыжи; если имеет место миграция секвестров вверх, вниз или в межпозвонковое отверстие; если корешок неподвижен, а грыжу хирург не находит. Так, A.Choudhury и A.Taylor (1977), руководствуясь лишь клинической картиной при отрицательных рентгенологических данных, производили широкую ляминэктомию, выявив при этом у 28 пациентов так называемый скрытый позвоночный стеноз — ущемление корешка в боковом рецессусе Рубцовыми изменениями в зоне межпозвонкового сустава. Нависающую над корешком часть сустава они удаляли. Для этих целей экономная ляминэктомия, естественно, неадекватна, требуется и фасетэктомия.

Вопрос о целесообразности и объеме операции на поясничных межпозвонковых суставах, желтой связке и других структурах (при «негрыжевом радикулите» по Гутенбергу М.Д., 1977) считается спорным. Многие хирурги наблюдали благоприятный результат ляминэктомии и без вмешательства на суставах при отсутствии грыжи диска. Отдельные авторы отмечали такую ситуацию весьма часто, например, ТА.Шлепова (1969) — у 5 из 57 оперированных. Т.к. при операции на поясничном уровне задним доступом не менее чем в 1% возникают рецидивы (выпадение оставшейся массы диска), прогрессируют явления артроза в данном сегменте, многие хирурги после ляминэктомии и удаления грыжи проводят стабилизацию сегмента (Armstrong J., 1952; Vierstein К. et al., 1959; Rosen H., 1969; Morscher E, 1981). Намечается и новая тактика: рекомендуют, начав операцию задним доступом (лучше, если эта часть вмешательства осуществляется нейрохирургом), завершить ее передним спондилодезом (лучше, если эта часть операции осуществляется ортопедом) (Иргер И.М. с соавт., 1972). После операции спондилодеза вскоре развивается горизонтальная и угловая гипермобильность. Однако объем движений во всем отделе позвоночника остается недостаточным, этот объем меньше и того, который наблюдается после операции задним доступом (Шульман Х.М., Данилов В.И., 1992). В последние годы преимущество чаще отдается операциям задним доступом.

Показания к переднему доступу сужены до случаев выраженной нестабильности в позвоночном сегменте. Даже при сочетании патологической подвижности позвонков с компрессией нервно-сосудистых структур грыжей диска предпочтение отдают заднему доступу: ляминэктомию производят не только для удаления грыжи диска, но и для последующего межтелового спондилодеза. В последние годы внедрена чрескожная техника оперативной эндоскопии. Вмешательство относительно малотравматично, т.к. разница диаметров спинного мозга и позвоночного канала составляет не менее 10 мм, что позволяет вводить фиброскоп. Четко визуализируются корешки, арахноидальные трабекулы, зубовидные связки (Fucushima F. et al, 1973; Карахан В.Б., 1996).

Предложена и методика с передним доступом. Через переднюю стенку фиброзного кольца с помощью нуклеотома делается небольшое окно, через которое и аспирируется пульпозное ядро (Zelko J. et al, 1995). U.Fernstrom (1964), R.Oyen (1974), Х.М.Шульман (1980), K.Buttner-Yanz et al. (1987) предприняли попытку операций с протезированием диска, в частности, полиуретаном СКУ-ПФЛ в целях возможного сохранения статокинетики пораженного отдела позвоночника и предотвращения дистрофического процесса в соседних сегментах. Клиническое изучение и математическое моделирование, проведенные Х.М.Шульманом и В.И.Даниловым (1992), показали, что хирургическое вмешательство не устраняет про-гредиентную статодинамическую несостоятельность соответствующего отдела позвоночника. Несовершенными остаются ПДС на уровне не только вмешательства, но и выше, и ниже этого ПДС. Более перспективны поиски путей оперативного (или инъекционного?) создания упругого диска за счет регенерации тканевых элементов и формирования волокнистого хряща на месте удаленного диска — применением коллагеновой губки (Зеленцов Е.В., 1988) или застывающего клея (Хелимский A.M., 1992).

Операции удаления шейных межпозвонковых дисков при компрессии спинного мозга и корешков стали практиковаться в 40-50-е годы XX столетия. Вмешательство нередко ограничивалось ляминэктомией и рассечением зубовидных связок. Операции приводили в среднем в трети наблюдений к улучшению, в трети — к ухудшению, в трети оставались безэффектными (Bradford F., Spurting R., 1945; Braian W. et al., 1952). Другие хирурги отмечали улучшение у половины больных (Logue V., 1952; Obom G. et at., 1958) до 84-85%. Показания к оперативному вмешательству ставили весьма широко при самых различных синдромах шейного остеохондроза, включая и картины корешковых компрессий, и компрессии позвоночной артерии (Knight G., 1948; Кипе Z., 1951; Frykholm R., 1951; Junge A., 1952; Allen К., 1952; Murphey F. et al., 1975; Mendelson R., Sola A., 1958; Hadlin L. etai, 1960; Jung A., VierlingJ., 1965 и др.).

По мнению L.L.Malis (1994), можно избежать осложнений и добиться хорошего эффекта, если избегать травмирующих воздействий на костные и хрящевые образования впереди спинного мозга. Предпочтительны широкие лями-нэктомии, особенно при стенозе позвоночного канала.

Компрессия спинного мозга или корешка грыжей диска грудного уровня встречается редко (Loque V., 1952, 1959; Юмашев Т.С., Фурман М.Е., 1973). На современном этапе развития нейрохирургии грыж диска вопросы о показаниях к операции следует решать с учетом новых возможностей микрохирургической и эндоскопической техники.

После внедрения эндоскопического отсасывания студенистого комплекса (пункционно-лазерная дискэктомия, Asher W., 1975) могло бы показаться, что проблема хирургического лечения грыжи диска обрела «принципиально» новое обоснование. Рассмотрим же с принципиальных позиций показания к любой дискэктомии, включая пункционную.

Пульпозный комплекс представляет собой не кусок студенистого вещества, а сегментарный орган, взаимодействующий как с остальными дисками, так и со всей антигравитационной системой с участием мышечных и нервных структур. Над тайной пульпозного комплекса завеса только-только приподнята. Ножом ли и хирургической ложечкой, лазерным ли лучом — не спешим ли мы к жертвеннику? Моральное и юридическое оправдание хирургической травмы — в тезисе «. при неэффективности консервативного лечения». Выше мы уже указывали на некорректность указанного тезиса. Рассмотрим вопрос на типичном примере.

В работе Р.Ф.Акберова и соавт. (хирург СЛ.Радзевич) приводятся результаты пункционной лазерной дискэктомии по «абсолютным показаниям» при люмбальгии и люмбоишиальгии при «неэффективности консервативной терапии».

«Достоверными» неврологическими признаками авторы считают (по иерархии): «болезненность паравертебральных точек, наличие защитного напряжения мышц спины, симптомы натяжения». Естественно, что на основании подобных «неврологических» критериев диагностики (а значит, и соответствующего недифференцированного лечения) нельзя решать вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству.

Читатель должен учитывать живучесть и претенциозность подобных информации и придерживаться приведенных в начале главы принципов лечения.

Хирургическое вмешательство при негрыжевых поражениях позвоночника — проблема преимущественно ортопедическая, но с учетом опыта вертеброневрологии. Наиболее часто вертеброневрологу приходится решать диагностическую задачу при другом локальном поражении позвоночника — гемангиоме. К сожалению, хирургическое лечение этой сосудистой опухоли затруднено из-за осложнений, связанных с кровотечением. На первых этапах назначается лучевая терапия. Операция же облегчается предварительной эмболизацией сосудов, питающих позвонок (после предварительной селективной ангиографии). Зачастую достаточно ограничиться одной эмболизацией (Raco A. et al., 1990).

В поисках путей устранения компрессии корешков было обращено внимание на способность протеолитического фермента «растворять» хрящевую ткань межпозвонкового диска. Требующееся в этих целях введение препарата в диск оказалось технически относительно легкой процедурой сравнительно с операцией.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

источник