Пиелонефрит серозный и гнойный

Гнойный пиелонефрит является одной из самых тяжелых и опасных осложненных инфекций мочевых путей, представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением количества больных, сложностью выбора оптимальной активной тактики лечения, последующей реабилитацией и динамическим наблюдением за пациентами данной категории. Все вышеперечисленное определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость проблемы.

Под пиелонефритом понимают неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены в разной степени почечная лоханка, чашечки и паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. В конечной гнойно-деструктивной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки.

Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек, одну треть его составляют гнойные формы — апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Данному заболеванию подвержены все возрастные группы.

Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100000 населения, причем женщины заболевают в 5 раз чаще мужчин. Пиелонефрит наблюдается у 3-5% беременных. Острые гнойно-воспалительные заболевания почек у детей составляет 0,1% и занимают второе место после заболеваний органов дыхания, у лиц старше 60 лет — 60%. Среди острых необструктивных пиелонефритов гнойные формы составляют 23 — 59%, а при обструктивных — 40 — 43%. Следует так же отметить, что количество пациентов с данным заболеванием почек неуклонно возрастает.

Истинная частота встречаемости острого гнойного пиелонефрита, по-видимому, гораздо выше. Длительное и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов в амбулаторной практике способствует пониженной сопротивляемости организма инфекции, формированию антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и, как следствие, снижению эффективности или неэффективности антибактериальной терапии. Кроме того, возникновению пиелонефрита способствуют наличие сопутствующих заболеваний, осложняющих его течение.

Существует множество различных классификаций пиелонефрита, однако наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 году Н.А. Лопаткиным (представлена в виде схемы).

Пиелонефрит:

  • односторонний или двусторонний;
  • первичный или вторичный;
  • острый или хронический;
  • серозный, гнойный или некротический папиллит;
  • фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
  • апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Согласно современной классификации инфекции мочевых путей принято разделять на осложненные и неосложненные. К осложненным инфекциям мочевых путей относятся заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих общий иммунный статус.

Факторы риска развития осложненных инфекций мочевых путей в различных возрастных группах представлены в таблице (J.D. McCue, 1999).

65 40 То же + недержание мочи и частые катетеризации;
Эстрогенная недостаточность 35 То же + недержание мочи и частые катетеризации

К осложненным инфекциям мочевых путей относятся так же воспаления, развивающиеся на фоне следующих состояний:

  • длительное дренирование почек с помощью внутренних мочеточниковых стентов, продолжительное дренирование мочевого пузыря уретральным катетером;
  • наличие более 100 мл остаточной мочи;
  • мочекаменная болезнь;
  • врожденные аномалии развития мочевой системы;
  • артифициальный мочевой пузырь;
  • нейрогенный мочевой пузырь;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • трансплантация почки, иммуннодефицитные состояния, сахарный диабет.

Ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мочевых путей (в большинстве случаев пиелонефриты) требуют госпитализации, из них около 40% являются катетер-ассоциированными.

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими воспалительный процесс в почке, являются кишечная палочка (Escherichia coli), протеи, энтерококки, синегнойная палочка, стафилококки. Проникновение возбудителя в почку при остром пиелонефрите чаще происходит гематогенным путём из любого очага инфекции в организме вследствие развития бактериемии.

Реже инфекция в почку проникает урогенным (восходящим) путём из нижних мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) по стенке мочеточника (в этом случае заболевание начинается с развития уретрита или цистита с последующим развитием «восходящего» пиелонефрита) или по просвету мочеточника вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов.

Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Escherichia coli 21 Proteus spp. 7 Klebsiella spp. 2 Enterobacter agglomerans 19 Serratia marcescens 4 Pseudomonas aeruginosa 18 Acinetobacter spp. 2 Citrobacter spp. 1 Providencia spp., Morganella spp. 5 Грамположи­тельные Staphyloccus epidermidis 6 Staphylococcus aureus 3 Staphyloccus saprophyticus 4 Enterococcus faecalis 8

Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки.

В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) — апостематозного нефрита.

При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец — клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник — солитарный абсцесс.

Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом; чаще бывает односторонним и одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается редко (примерно в 5 % случаев). Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита.

Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани — лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань. Замещение гнойных очагов соединительной тканью ведет к образованию на поверхности почки рубцовых втяжений вначале тёмно-красного, а затем бело-серого цвета. На разрезе почки эти рубцы имеют форму клина, доходящего до лоханки.

В большинстве случаев острый гнойный пиелонефрит протекает как тяжелое инфекционное заболевание, которое представляет угрозу для жизни больного.

Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути инфекцирования — местные симптомы. Как правило, характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в области поясницы (с обеих сторон — при двустороннем и с одной — при одностороннем пиелонефрите).

Ознобы бывают потрясающими с резким повышением температуры до 39-40 °С, иногда до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется обильный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с высокой температурой и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием нового солитарного абсцесса.

Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности. В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенный характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. Отмечается положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени — у больных с односторонним пиелонефритом. Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). У лиц пожилого и старческого возраста часто развивается атипичная клиническая картина либо со стёртой клиникой, либо с выраженными общими проявлениями и отсутствием местной симптоматики. Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.

Гнойные формы пиелонефрита могут приводить к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений, которые значительно ухудшают прогноз, а ряд из них опасны для жизни.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, озноб, боли в пояснице, дизурия) и данных лабораторно-инструментальных исследований.

Анализ крови показывает общевоспалительные изменения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, при выраженном воспалении — анемия. Возможно увеличение трансаминаз, гипергаммаглобулинемия, при развитии явлений почечной недостаточности — повышение цифр мочевины, креатинина.

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Бактериологическое исследование мочи используется для точного определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Окраска мочи по Граму является важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре.

При подозрении на бактериемию (при высокой лихорадке, ознобах), а также в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Достоверным результатом на наличие бактериурии считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (≥ 10 3 /мл).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек в фазе серозного воспаления при остром первичном пиелонефрите может не выявить патологических изменений в почках, в серозной фазе по УЗИ выявляется увеличение почек (или одной почки при одностороннем поражении) в размерах, уменьшение их подвижности при дыхании.

При апостематозном пиелонефрите ультразвуковая картина такая же, как в фазе серозного воспаления (увеличение почек в размерах, ограничение их подвижности). Для карбункула почки при УЗИ характерно наличие гипоэхогенного участка без четких контуров, иногда выбухание внешнего контура почки в этом месте. При формировании абсцесса почки при УЗИ определяется гипоэхогенный участок с четкими контурами (капсула абсцесса) иногда с неоднородными анэхогенными участками в центре (жидкий гной). При выходе гнойного процесса за пределы капсулы почки (развитие паранефрита) при УЗИ определяется нечёткость паранефральной клетчатки с наличием в ней гипо- и анэхогенных компонентов.

Обзорная и экскреторная урография дополняют друг друга и проводятся обычно вместе (обзорный снимок с последующим проведением экскреторной урографии). На обзорном снимке может быть выявлено увеличение размеров почки, выбухание её контура (при карбункуле и абсцессе), нечёткость контура большой поясничной мышцы на стороне поражения (отёк паранефральной клетчатки, паранефрит), наличие теней конкрементов (калькулёзный пиелонефрит).

На экскреторных урограммах в фазе серозного воспаления уродинамика и функция почек чаще не нарушена, может определяться увеличение почки, ограничение её подвижности при ортопробе, умеренное сдавление чашечно-лоханочной системы отёчной паренхимой почки. При апостематозном пиелонефрите к перечисленным признакам серозного пиелонефрита добавляется снижение выделительной функции почки. При карбункулах и абсцессах почки на экскреторных урограммах может определяться выбухание контура, сдавление и деформация лоханки и чашечек абсцессом, инфильтратом.

Ретроградная пиелоуретерография выполняется при отсутствии на экскреторных урограммах функции почки или если по каким-либо причинам экскреторная урография не может быть проведена (тяжёлое состояние больного, наличие острой или хронической почечной недостаточности).

Абдоминальная аортография, селективная почечная артериография, компьютерная томография применяются, главным образом, для проведения дифференциальной диагностики пиелонефрита и другой почечной патологии.

Радионуклидные методы исследования (нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография) при остром пиелонефрите используются как вспомогательные методы диагностики. Они могут быть использованы в динамике через 3-5 суток для оценки эффективности проводимой терапии. Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Острый гнойный пиелонефрит является заболеванием хирургического профиля. Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, и включает в себя следующие аспекты:

  1. восстановление уродинамики с последующим устранением причины, вызывающей нарушение пассажа мочи,
  2. этиотропную антибактериальную, патогенетическую терапию,
  3. иммунокоррегирующую и симптоматическую терапию,
  4. различные методы детоксикации, включая плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию и др.

Для определения тактики лечения больных пиелонефритом важное значение имеет генез пиелонефрита: первичный или вторичный, стадия острого воспалительного процесса в почке. В большинстве случаев, течение гнойного пиелонефрита тяжелое, обусловленное декомпенсацией сопутствующих заболеваний, выраженным интоксикационным синдромом, снижением иммунной реактивности организма.

До последнего времени общепризнанным методом лечения преимущественно обструктивного гнойного пиелонефрита являлось открытое оперативное вмешательство, суть его сводилась к ревизии почки, нефростомии, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов и околопочечного пространства.

В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику методов ультразвуковой диагностики, использования современных антибактериальных препаратов появилась возможность дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных гнойным пиелонефритом: наряду с открытым оперативным лечением применяются чрескожные методы дренирования почек и гнойно-деструктивных образований паренхимы почек, а также консервативная терапия (в основе которой антибиотикотерапия).

Стадия апостематозного воспаления. В данной стадии заболевания применяют консервативное лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия с учетом наиболее вероятного возбудителя, дезинтоксикационную терапию с динамическим контролем за эффективностью лечения (ультразвуковой мониторинг).

Стадия единичного карбункула. При отсутствии ретенции чашечно-лоханочной системы и признаков абсцедирования карбункула показано консервативное лечение, основой которого является адекватная антибактериальная терапия. По данным отечественной литературы (В.П. Авдошина и соавт.) в комплексном консервативном лечении с применением низкоинтенсивной лазерной терапии пациентов с карбункулами почек отмечалось купирование гнойно-воспалительного процесса в почке и замещение его рубцово-склеротической тканью. В результате отказа от операции пациентам с карбункулами почки без нарушения пассажа мочи проводилось консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия, проведение сеансов гипербарической оксигенации и плазмафереза. На фоне проведения данной терапии отмечено успешное излечение первичного гнойного деструктивного пиелонефрита.

Стадия абсцесса почки. При единичном абсцессе почки показана чрескожная пункция и дренирование абсцесса. На основании данных как зарубежной, так и отечественной литературы при абсцессе почки и паранефральной клетчатки предпочтение следует отдавать чрескожному пункционному дренированию под ультразвуковым наведением. Преимуществами его являются простота выполнения, малая инвазивность, а так же то, что при данном методе лечения послеоперационная летальность существенно ниже, чем при других методах. При множественных абсцессах показано открытое оперативное вмешательство — ревизия почки, вскрытие, дренирование абсцессов и возможна нефрэктомия.

Стадия апостематозного воспаления. В данной стадии заболевания показано дренирование почки методом чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) в комплексе с антибактериальной терапией (цефалоспоринами 3 генерации, фторхинолонами или карбапенемами) с последующим устранением причины обструкции в фазе латентного воспаления. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина обструкции не может быть ликвидирована немедленно, необходимо прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, в случае инфравезикальнои обструкции — цистостомическим дренажем.

Несвоевременное восстановление пассажа мочи и дренирования гнойного очага может привести к возникновению гнойного процесса в противоположной почке со всеми вытекающими отсюда последствиями. Выбор метода восстановления уродинамики из пораженной почки зависит от причины обструкции, формы гнойного пиелонефрита, тяжести состояния, пола, возраста больного, длительности заболевания и решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Чрескожная пункционная нефростомия является наиболее предпочтительным методом, так как позволяет устанавливать дренажи значительного диаметра (до № 18 Ch) и обеспечивать адекватное дренирование почки на необходимый срок. По данным отечественной литературы (Мартов А.Г. и соавт.) важным преимуществом ЧПНС является то, что под ультразвуковым наведением можно пунктировать даже мало расширенную чашечно-лоханочную систему почки с наименьшей травмой ее паренхимы.

Данный метод применяется в различных возрастных группах: у пациенток молодого возраста без выраженных деструктивных изменений почечной паренхимы; у больных пожилого возраста, при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации и непереносимости открытого оперативного вмешательства; при бактериотоксическом шоке является методом выбора.

Стадия апостематозного воспаления в сочетании с карбункулами. Показана открытая операция — ревизия почки, нефростомия, декапсуляция, рассечение или иссечение карбункулов. Антибактериальная терапия проводится с использованием препаратов резерва. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита.

Решающее значение в лечении острого гнойного пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (либо максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками, обладающими широким спектром противомикробного действия.

Доза антибиотика должна соответствовать тяжести клинических проявлений заболевания и его течения. При тяжелых формах пиелонефрита назначают максимальные дозы антибиотиков, часто в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда. При выборе антибиотика необходимо учитывать также возможность его нефротоксичного действия и индивидуальную чувствительность к нему организма больного. Поскольку в процессе лечения может происходить смена микрофлоры либо развивается устойчивость ее к назначенному антибиотику, то необходимо проводить повторные посевы мочи (раз в 10-14 дней) на микрофлору и определять ее чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4-6 недель и более: до полной нормализации температуры тела, периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии, определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению антибиотиков в оптимальных, а при отсутствии эффекта — в максимальных дозах. При этом необходимо учитывать возможность нефротоксичного и ототоксичного действия некоторых антибиотиков, особенно аминогликозидов.

В связи с возможностью резистентности микробов к антибиотикам целесообразна их смена через 10-14 дней, что особенно важно при отсутствии условий для исследования мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. При длительном лечении антибиотиками следует назначать противогрибковые препараты (нистатин, леворин), витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и при необходимости антигистаминные препараты (супрастин, тавегил и др.).

Оперативное лечение гнойного пиелонефрита включает в себя органосохраняющие и органоуносящие операции и выполняется при неэффективности консервативного и малоинвазивного лечения в течение 48-72 часов от начала терапии. Органосохраняющая операция заключается в нефростомии, ревизии почки, удалении камней чашечно-лоханочной системы и верхней трети мочеточника, декапсуляции почки, рассечении или иссечении карбункулов, выполнении биопсии почки и взятии на посев почечной ткани и мочи из лоханки.

У больных пожилого и старческого возраста при гнойном пиелонефрите отмечается наиболее тяжелое, атипичное течение заболевания, сопровождающееся декомпенсацией сопутствующих заболеваний, а так же трудности диагностики, поздняя госпитализация и как следствие вышеизложенного неудовлетворительные результаты оперативного лечения, летальность составляет более 30%.

У больных с клинической картиной сепсиса или при декомпенсации сахарного диабета предпочтение следует отдавать нефрэктомии, так как на фоне гнойного процесса в почке риск возникновения полиорганной недостаточности достаточно велик, особенно у больных пожилого и старческого возраста. При гнойном пиелонефрите формируется так называемый «порочный круг», а частота нефрэктомий по данным различных авторов составляет от 8,2 до 48,5 % при сахарном диабете.

Показания к нефрэктомий должны определяться строго индивидуально с учетом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния и возраста пациента, характера течения воспалительного процесса, включая возможность развития сепсиса и других осложнений, как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения.

Нефрэктомия абсолютно показана:

  • при гнойно-деструктивных изменениях в почке с признаками тромбоза и вовлечения в гнойный процесс 2/3 и более массы почки,
  • при множественных карбункулах,
  • при длительном гнойном процессе в блокированной и нефункционирующей почке.

Нефрэктомия показана и в следующих случаях:

  • пациентам пожилого и старческого возраста с сопутствующим сахарным диабетом в стадии декомпенсации,
  • при продолжающемся гнойно-деструктивном процессе в почке на фоне адекватного дренирования почки с помощью чрескожных методов (ЧПНС),
  • при сепсисе, а так же после перенесенного бактериотоксического шока, если на фоне восстановленной уродинамики не удается стабилизировать состояние важных функций организма.

Иногда нефрэктомию выполняют вторым этапом, так как тяжесть состояния пациента не позволяет провести открытую операцию при поступлении, а возможно выполнение только ЧПНС или дренирование околопочечного гнойного процесса (паранефрита).

При несвоевременном обращении пациента и возникновении выраженных гнойно-деструктивных изменений в почке, неэффективности вышеперечисленных методов лечения необходимо выполнение открытого оперативного вмешательства. Формирование антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, декомпенсация сопутствующих заболеваний и изначально неправильная тактика лечения, безусловно, осложняют течение и прогноз гнойного пиелонефрита и диктуют необходимость выполнения органоуносящих операций.

Степень и время восстановления почечной функции зависят от состояния уродинамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиелонефрита, метода лечения. Применение чрескожных методов дренирования позволяет в большинстве случаев добиться адекватного дренирования мочевых путей и гнойно-деструктивных образований почек, в более короткие сроки (1,5-2 раза) ликвидировать гнойно-воспалительный процесс в почке с восстановлением ее функционального состояния и предотвратить или уменьшить степень выраженности отдаленных осложнений.

Наиболее выраженное нарушение секреторно-экскреторной функции почек возникает у больных с наиболее тяжелым гнойно-деструктивным поражением почек, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство.

Декапсуляция почки, которая выполняется всем больным при открытом вмешательстве по поводу вторичного гнойного пиелонефрита, с одной стороны выполняет положительную роль для создания оттока гнойного отделяемого из очагов деструкции, но с другой стороны приводит к спаянию почки с окружающими тканями, ограничению ее подвижности. В дальнейшем это способствует ухудшению лимфооттока и нарушению внутрипочечного кровообращения, что приводит к возникновению или прогрессированию уже имевшейся артериальной гипертензии, а так же способствует развитию хронического пиелонефрита. Кроме того, у больных, которым выполняется открытая операция или инвазивные методы лечения велика вероятность приобретения госпитального штамма, резистентного к антибактериальным препаратам.

После перенесенного гнойного пиелонефрита больным показано динамическое наблюдение уролога, алгоритм которого включает: комплексное ультразвуковое исследование, динамическую нефросцинтиграфию, рентгенологическое исследование (по показаниям), лабораторный контроль. Профилактикой развития отдаленных осложнений после перенесенного гнойного пиелонефрита является дифференцированный подход к выбору тактики лечения и динамическое наблюдение за больными.

Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение многих других урологических заболеваний, гнойный пиелонефрит нередко приводит к потере жизненно важного органа — почки.

По данным отечественной литературы (Ф.П. Капсаргин и соавт.) нефрэктомия (удаление почки) была выполнена у 21% больных с первичным острым гнойным пиелонефритом, что авторы объясняют поздним поступлением больных и далеко зашедшим гнойно-деструктивным процессом. По данным тех же авторов, летальность при остром гнойном пиелонефрите составляет от 3,9 до 48,5%.

При сахарном диабете по данным различных авторов частота нефрэктомий по поводу гнойного процесса в почке составляет от 8,2 до 44,6%. Наиболее высокие цифры летальности (33,3% по данным З.А. Павловской и соавт.) отмечались у больных с сахарным диабетом. Высокая летальность отмечена у больных с такими осложнениями гнойных заболеваний почек и паранефрия, как бактериемический шок, острая почечная и печеночная недостаточность, сепсис. При развитии уросепсиса летальность достигает 28-80%.

У детей, особенно младшего возраста, пиелонефрит отличается чрезвычайной активностью и сопровождается гибелью паренхимы почки на обширных участках.

Современное комплексное лечение с помощью открытой операции или малоинвазивных вмешательств и антибактериальной терапии не гарантирует полного прерывания воспалительного процесса в дальнейшем. Такие осложнения как нефросклероз, уролитиаз (мочекаменная болезнь), некротический папиллит, обострение воспалительного процесса, артериальная гипертензия могут возникать в любые сроки от начала заболевания. Именно поэтому пациенты с доказанной клинически и подтвержденной бактериологически ремиссией должны быть обеспечены динамическим наблюдением пожизненно.

В доступной литературе имеется недостаточное количество данных о функциональном состоянии почек в зависимости от проведенного метода лечения больных гнойным пиелонефритом. Отсутствует анализ частоты возникновения рецидивов, характера, времени и степени выраженности осложнений в различные сроки наблюдения. Таким образом, учитывая возрастающий удельный вес осложненных инфекций мочевых путей в структуре воспалительных урологических заболеваний, функциональное состояние почек после перенесенного гнойного пиелонефрита требует дальнейшего изучения у данной категории больных.

С учетом наиболее часто встречающихся отдаленных осложнений (артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит) алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит, включает:

  1. мониторинг артериального давления (ежедневно для пациентов, перенесших открытую операцию по поводу гнойного пиелонефрита),
  2. ультразвуковое исследование с допплерографией,
  3. динамическую нефросцинтиграфию,
  4. общий анализ мочи,
  5. бактериологическое исследование мочи,
  6. рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям),
  7. обследование на инфекции, передающиеся половым путем (индивидуально, по показаниям),
  8. своевременное выявление фоновых урологических и других сопутствующих заболеваний, их лечение.

У больных первичным гнойным пиелонефритом, которым проведена консервативная терапия алгоритм динамического наблюдения должен в себя включать:

  1. УЗИ с допплерографией через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. Данные сроки наблюдения обусловлены тем, что окончательное восстановление магистрального кровообращения и перфузии паренхимы в зоне имеющегося ранее карбункула происходит не ранее, чем к 6 месяцам наблюдения. При карбункулах более 3 см в диаметре полное восстановление кровообращения отмечено через 12 месяцев после лечения при отсутствии отягчающих факторов. Поэтому считаем необходимым УЗИ-мониторинг именно в эти сроки;
  2. Параметрический анализ — непрямая изотопная ангиография и динамическая нефросцинтиграфия через 6, 12 месяцев. При выполнении динамической нефросцинтиграфии через 6 месяцев при стандартной обработке сцинтиграмм установлено, что у большинства обследованных (больные молодого и среднего возраста) функциональное состояние почек восстанавливается. Локальные же нарушения кровообращения можно выявить только с помощью параметрического анализа. Контрольное исследование больных пожилого и старческого возраста, а так же пациентов с сопутствующим сахарным диабетом целесообразно выполнять не раньше, чем через 12 месяцев, что обусловлено более поздним восстановлением почечной функции у этой категории пациентов.

У больных вторичным гнойным пиелонефритом, которым проведено предварительное чрескожное дренирование, алгоритм динамического наблюдения должен в себя включать:

  1. УЗИ с допплерографией (через 1, 3, 6 месяцев);
  2. Использование рентгенологических методов исследования (обзорная и экскреторная урография по показаниям) для своевременного выявления рецидивного камнеобразования;
  3. Динамическая нефросцинтиграфия показана через 6 месяцев для оценки функционального состояния почек у больных молодого и среднего возраста. Для пациентов пожилого и старческого возраста с наличием фоновых урологических заболеваний, сахарного диабета — через 12-24 месяцев;
  4. Общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи необходимо выполнять 1 раз в 6 месяцев при отсутствии обострений заболевания. Особенно значимы эти исследования для больных, страдающих мочекаменной болезнью, так как на камнях формируется биопленка, а инфекция мочевых путей в свою очередь способствует рецидивному камнеобразованию. Своевременное выявление лейкоцитурии, бактериурии позволит провести адекватную антибактериальную терапию и предотвратить развитие острого пиелонефрита.

У больных вторичным гнойным пиелонефритом, которым проведена открытая операция, алгоритм динамического наблюдения должен включать:

  1. УЗИ с допплерографией через 1,6, 12 месяцев после проведенной операции, для контроля за пораженной почкой в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
  2. Рентгенологические методы (по показаниям) обязательны для больных страдающих мочекаменной болезнью, для своевременного выявления рецидивного камнеобразования;
  3. Динамическая нефросцинтиграфия показана не раньше, чем через 60 месяцев после проведения операции, что обусловлено длительным восстановлением функционального состояния почек и преимущественно у больных молодого возраста без наличия отягчающих факторов. У больных пожилого возраста с наличием фоновых урологических заболеваний, сахарного диабета для оценки состояния почечной функции пораженной почки нефросцинтиграфию следует проводить индивидуально в каждом конкретном случае в сроки свыше 60 месяцев;
  4. Ежедневный мониторинг артериального давления обязателен для больных этой группы, так как в 41% случаев после перенесенного гнойного пиелонефрита отмечено прогрессировать артериальной гипертензии.

источник

Пиелонефрит-неспецифическое воспаление, поражающее почечные канальцы и мочевыводящие пути. Чаще всего имеет бактериальное происхождение. Болезнь может протекать в острой, хронической и рецидивирующей форме. Наиболее частыми возбудителями являются кишечная палочка, протеи, энтерококки, стафилококки, синегнойная палочка. Различают серозный и гнойный острый пиелонефрит. По сути, это две стадии одного и того же процесса.

Серозное (экссудативное) воспаление, появляется в результате занесения бактерий глубоко в ткани органа. Характеризуется образованием жидкости, содержащей белок (2-2,5%) и клеточные элементы (лейкоциты, лимфоциты и эпителий). Сдавливая близлежащие ткани, жидкость, нарушает нормальную работу органа.

Изначально пиелонефрит является очаговым процессом, но постепенно, при частых рецидивах, клиническая картина меняется и заболевание приобретает диффузный характер. Почки отекают, увеличиваясь в размере, появляются множественные мелкие инфильтраты. При правильной терапии процесс обратим. После исчезновения экссудата, повреждённые участки полностью не восстанавливаются, а замещаются рубцовой тканью.

Наиболее частой причиной развития болезни является бактериальное заражение. Бактерии проникают в почку уриногенным (снизу вверх) или гематогенным (через кровь) путём. При восходящем заражении, сначала проявляются симптомы уретрита и цистита.

Только после этого развивается воспаление почек. Также, болезнь, может быть следствием пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного заброса мочи).

При гематогенном заражении бактерии заносятся в ткани почки с током крови, из хронического очага инфекции в организме (тонзиллит, кариес, фурункулёз).

Симптоматика заболевания зависит от того, первичный это процесс или вторичный. Первичный пиелонефрит развивается гематогенным путём, а вторичный является следствием местных нарушений.

Симптомы первичного пиелонефрита:

  • Озноб.
  • Повышение температуры.
  • Усиленное потоотделение.
  • Головная боль.
  • Мышечные и суставные боли.
  • Слабость.
  • Тошнота, рвота.
  • Снижение аппетита.
  • Жажда.
  • Метеоризм.
  • Запор.

Помимо этого, появляются жалобы на неприятные ощущения или боль в поясничной области, с иррадиацией по ходу мочеточников в бедро. Изредка, боль, может отдавать в верхнюю часть тела (живот или спину). Болевые ощущения носят тупой, ноющий характер.

Вторичный пиелонефрит характеризуется значительным усилением местной симптоматики. Боли в поясничной области резко выражены и не имеют тенденции к снижению. Развитие вторичного процесса начинается с сильной почечной колики.

Она развивается при наличии конкрементов в почке. Закупорка мочеточника приводит к возникновению сильных болей, нарастанию симптомов интоксикации организма, развитию осложнений.

Диагностические методы включают в себя следующие этапы:

  • Пальпация спины и живота.
  • Осмотр и пальпация наружных и внутренних половых органов (независимо от пола).
  • Лабораторные исследования крови и мочи.
  • Аппаратное исследование мочевыводящих путей (УЗИ, МРТ, экскреторная урография, термография).

Пальпация спины и живота помогает выявить болезненные участки, определить приблизительные размеры почки и интенсивность воспалительного процесса. Для определения интенсивности боли, врач, простукивает пораженный участок спины и границу рёбер.

Осмотр половых органов необходим для выявления возможных причин острого пиелонефрита. При необходимости берётся мазок и делается УЗИ. У мужчин обязательной процедурой является исследование простаты.

Лабораторные исследования крови и мочи показывают состояние мочевыводящей системы и позволяют выявить возбудителя заболевания. Для этих целей проводят общий и биохимический анализ крови, мочи (по разным методикам). сразу же делают анализ мочи на посев и чувствительность к антибиотикам.

Аппаратное исследование, даст точную информацию о размере почки, интенсивности воспалительного процесса. При наличии мочекаменной болезни, выявит наличие конкрементов, определит их размеры. Позволяет проводить динамическое наблюдение для подтверждения эффективности выбранной терапии.

Лечение серозного пиелонефрита проводят в больничных условиях. Заболевание крайне серьёзное, может привести к большому количеству осложнений. При вторичном пиелонефрите может понадобиться, срочное хирургическое вмешательство.

При обтурации верхних отделов мочевыделительной системы применяют три вида антибиотиков одновременно. Все антибиотики из разных групп (β-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны или цефалоспорины). При отсутствии терапевтического эффекта в течение нескольких дней, проводится повторное обследование больного.

Стандартная схема лечения рассчитана на 5-6 недель, и помимо антибиотиков включает в себя следующие препараты:

  • Иммунокорректоры (левамизол, тималин).
  • Гамма-глобулин.
  • Аутокровь.
  • Свежая плазма.
  • Антикоагулянты.
  • Витамины.
  • Ферменты (лидазу).
  • Нистатин.
  • Трентал.
  • Антиоксиданты.

Положительное воздействие на течение заболевания оказывает физиотерапия. СМВ-терапия, УВЧ и электрофорез оказывают противовоспалительное действие, улучшают гемодинамику, снимают спазм сосудов, усиливают клубочковую фильтрацию.

Острый пиелонефрит без соответствующего лечения, легко может перейти в гнойную стадию, или сепсис.

Профилактика пиелонефрита включает в себя:

  • Санацию хронических инфекционных очагов.
  • Выявление и своевременное устранение обструкции мочевых путей.
  • Соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, и при проведении урологических процедур.

Грамотное выполнение профилактических мероприятий, и соблюдение правил асептики и антисептики позволят избежать развития острого пиелонефрита.

источник