Меню

Лечение острого пиелонефрита в поликлинике

Острый пиелонефрит — это неспецифическое воспалительное заболевание почек, часто встречающееся в практике врачей-урологов. Возникает как следствие бактериальной атаки. Бактериальные агенты могут попасть в почки через кровь или из мочевыводящих путей, то есть могут быть экзогенными или эндогенными. В патологический процесс вовлекаются чашечно-лоханочная система и межуточные ткани почек. Острый пиелонефрит возникает чаще у женщин и маленьких детей, что можно объяснить особенностями анатомии и физиологии. Почему возникает данное заболевание и кто более других подвержен риску?

В клиническом течении заболевания отмечается некая стадийность. Стадия заболевания соответствует тем патоморфологическим изменениям, которые возникают в почке.

Начальная стадия развития патологии ассоциируется с серозным воспалением. На данном этапе наблюдаются незначительное увеличение, некоторое напряжение пораженного органа (почки) и периваскулярная инфильтрация. Если пациент своевременно обращается за помощью к специалистам, то на данной стадии процесс можно купировать при помощи консервативной терапии. В этом случае происходит обратное развитие патологии и наступает полное выздоровление. При других обстоятельствах острый пиелонефрит прогрессирует и переходит в стадию гнойно-деструктивного поражения почки.

Следующая стадия называется апостематозный пиелонефрит. Это гнойно-воспалительное заболевание, для которого характерно образование множества мелких гнойничковых образований в корковом веществе почки. В отсутствие адекватной терапии эти гнойнички могут сливаться в один большой очаг нагноения, который имеет название «карбункул почки». Такое образование имеет диаметр до двух сантиметров и может носить как одиночный, так и множественный характер. Данное состояние опасно тем, что на фоне карбункулов и гнойничков может образовываться абсцесс почки. Данное состояние угрожает излитием гнойного содержимого абсцесса в паранефральную клетчатку.

При своевременном лечении очаги инфильтрации имеют тенденцию к заживлению с образованием рубцов, состоящих из соединительной ткани.

Основа успешного лечения острого пиелонефрита — своевременное оказание пациенту адекватной медицинской помощи. Прогноз принято считать условно благоприятным в том случае, если медикаментозная терапия привела к полному излечению. Примерно у трети пациентов острый пиелонефрит со временем переходит в хроническую форму, и тогда прогноз принято считать неблагоприятным.

Хронический пиелонефрит может стать причиной ряда достаточно серьезных состояний, которые принято считать угрожающими жизни пациента. В некоторых случаях возможен летальный исход. Среди таких состояний самыми серьезными считаются: уросепсис, почечная недостаточность, бактериотоксический шок и т.д.

Профилактика заключается в лечении очагов воспаления, которые могут стать причиной возникновения пиелонефрита. Профилактика мочекаменной болезни позволяет устранить причины возможной обструкции мочевыводящей системы. Нужно соблюдать правила гигиены внешних половых органов, что позволяет избежать восходящего инфицирования.

Острый пиелонефрит, симптомы и лечение которого могут быть разнообразными, успешно предотвращается, если пациент следует принципам здорового образа жизни, диетического питания, и постоянно употребляет нужное количество жидкости. Противорецидивное лечение заключается в приеме отваров лекарственных трав, клюквенного морса с метионином и минеральной воды («Смирновская», «Славяновская») на протяжении двух недель.

Существует ряд предрасполагающих факторов, способствующих развитию данного заболевания:

  1. Существуют особые условия, «помогающие» ретроградному движению мочи снизу вверх или так называемому лоханочно-почечному рефлюксу. Такой патологический заброс мочи из лоханок в другие структуры почек может быть следствием различных пороков развития мочевыводящих путей, а именно:
    • слабая мускулатура или патологическое сужение мочеточника;
    • удвоение почечных лоханок или мочевыводящих путей;
    • мочекаменная болезнь;
    • склероз шейки мочевого пузыря;
    • аденома предстательной железы.
  2. Тяжелые общие патологии:
    • сахарный диабет;
    • туберкулез;
    • цирроз печени.
  3. Иммунодефицит различного генеза.
  4. Тяжелые формы авитаминоза.
  5. Длительный прием гормональных пероральных контрацептивов.

Основная причина возникновения пиелонефрита — это различная инфекция. В большинстве случаев возбудителем является кишечная и синегнойная палочки, энтерококк, стафилококк, стрептококк и т.д. Источниками инфекции могут стать такие заболевания, как:

  • хронический тонзиллит;
  • кариес зубов;
  • фурункулез;
  • мастит;
  • воспаление тканей вокруг прямой кишки или парапроктит;
  • панариций;
  • холецистит;
  • бронхит;
  • уретрит;
  • воспаление придатков яичников у женщин;
  • воспаление предстательной железы или простатит;
  • цистит и т.д.

Проникать в ткани почек инфекция может через кровоток, лимфу или мочевыводящие пути. Если инфекция попадает в почку из первичных очагов воспаления в мочеполовых органах, то принято говорить о первичном остром пиелонефрите. При лоханочно-почечном рефлюксе почки увеличены в объеме, полнокровны и имеют признаки воспаления. Изменения затрагивают слизистую оболочку лоханок, которая становится отечной и воспаленной, со временем возникают характерные изъязвления и может наблюдаться скопление воспалительного выпота. Болезнь быстро прогрессирует, и могут возникать деструктивно-дегенеративные явления, а также формироваться абсцессы или множественные гнойничковые поражения мозгового или коркового слоя почки. Порой происходящие изменения могут стать необратимыми, что приводит к хронизации пиелонефрита.

Для данного заболевания характерно острое начало. Среди значимых диагностических признаков отмечают гипертермический синдром с повышением температуры тела пациента до 39-41 градусов. Температура держится постоянно или с незначительными скачками на несколько градусов. В некоторых случаях повышение температуры является незначительным (субфебрильные показатели).

Другой, весьма значимый симптом острого пиелонефрита, — озноб. Данное состояние обычно предшествует повышению температуры. При наличии гнойного процесса, озноб в течение суток может повторяться многократно и имеет достаточно сильную интенсивность.

Пациент испытывает и другие явления общей интоксикации организма, а именно: общую слабость, разбитость, суставные и мышечные боли, острую головную боль (в районе лобной доли), тошноту и даже рвоту. Выраженность тех или иных симптомов острого пиелонефрита зависит от того, есть нагноение в почках или его нет. При гнойном процессе все симптомы выражены очень сильно, а при его отсутствии — некоторые отсутствуют вовсе.

Через некоторое время (1-2 часа) после повышения температуры у пациента появляются затяжные, изнуряющие поты. После этого температура тела резко падает, может развиться значительная слабость и понизиться артериальное давление.

Все вышеперечисленные симптомы могут повторяться несколько раз в течение дня. Кроме общих проявлений пиелонефрита могут появиться местные признаки воспаления:

  • болевой синдром различной интенсивности (боль в пояснице, иррадиирущая в лобковую область, половые органы, бедра, левое подреберье, спину и т.д.);
  • частые позывы к выделению мочи;
  • боли при мочеиспускании.

Вторичный острый пиелонефрит помимо прочих симптомов может сопровождаться почечными коликами. Если не устранена причина обструкции, то приступы почечной колики могут рецидивировать. Более того, при сильной общей интоксикации организма у пациента может наблюдаться некая спутанность сознания, галлюцинации и бред.

Большое диагностическое значение имеет первичный физикальный осмотр пациента, включающий опрос пациента и сбор анамнеза, а также пальпацию и перкуссию. Данный метод исследования хорош тем, что не требует от врача практически никакого специального оборудования, а значит, может применяться в любых условиях. При пальпации может быть обнаружено увеличение почки в размерах, ее подвижность, консистенция и особенности структуры поверхности. При перкуссии можно обнаружить болезненность почки. При остром пиелонефрите пациентам показан гинекологический (у женщин) или ректальный осмотр (у мужчин).

Следующий этап обследования — лабораторные исследования мочи. Назначают общий анализ мочи и бактериологический посев. Общий анализ может выявить лейкоциты и белки, реже — эритроциты (при вторичном варианте течения заболевания). Бактериологические исследования нужны для определения бактериальных агентов, спровоцировавших развитие острого пиелонефрита. Исследования помогают врачу выбрать адекватные методы антибактериальной терапии путем подбора препаратов, к которым данный агент имеет высокую чувствительность.

Для диагностики и наблюдения за динамикой течения заболевания принято использовать визуализирующие методы исследования, а именно: ультразвуковое исследование, КТ и МРТ и т.д. Эти методы позволяют врачу точно определить характер произошедших изменений, распространенность патологического процесса, выявить причину обструктивных изменений верхних отделов мочеиспускательного тракта. Также могут быть визуализированы элементы деструкции, их размер и характер.

Не утратили своей актуальности и рентгенологические исследования. Самое информативное из них при остром пиелонефрите — урография. На снимке хорошо видны тени почек, что позволяет делать выводы об их размерах, структуре и наличии патологических изменений. Также применяют другие методы рентгенологического исследования:

  • почечная ангиография;
  • нефросцинтиграфия;
  • ретроградная пиелоуретерография.

При подозрении на острый пиелонефрит необходимо провести дифференциацию с приступом острого аппендицита, холецистита, аднексита и холангита. Только полный спектр диагностических мероприятий дает гарантию дальнейшего успешного лечения.

Если человек обнаружил у себя или своих близких симптомы, описанные выше, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью (вызвать «Скорую помощь» или обратиться в приёмный покой любой ближайшей больницы). Острый пиелонефрит требует немедленной госпитализации пациента. Только в условиях стационара возможно полное обследование и наблюдение за динамикой клинического течения заболевания.

Терапия при остром пиелонефрите направлена на устранение первопричины заболевания. Прежде всего, необходим курс антибиотикотерапии. С этой целью проводят антибиотикограмму — специальный тест, позволяющий определить чувствительность возбудителя инфекции к тем или иным антибиотикам. Высокую эффективность показали антибиотики широкого спектра действия, в частности препараты цефалоспоринового ряда и аминогликозиды. Наряду с антибиотиками принято назначать нестероидные противовоспалительные препараты, а также сопутствующую и симптоматическую терапию:

  • иммуностимуляторы;
  • препараты, способствующие дезинтоксикации;
  • нитрофураны и т.д.

Если имеют место обструктивные нарушения, то усилиями врачей необходимо восстановить естественный ток мочи по всем органам мочеиспускательного канала. Для обеспечения нормального движения мочи по мочевыводящим путям проводят катетеризацию лоханок при помощи специального катетера. Если такой подход не оценивается врачом как эффективный, то может быть принято решение о наложении нефростомы. Данный метод предусматривает выведение специальной трубки из лоханки на поверхность тела, через которую моча выделяется в специальный мочеприёмник.

При гнойных поражениях почки или различных деструктивных процессах возможно применение хирургических методов лечения. В случаях, когда орган сохранить не удается и возникают состояния, угрожающие жизни пациента, проводят операцию по удалению почки.

Помимо медикаментозной терапии пациенту показан постельный режим, диетическое питание и физиотерапевтические процедуры в соответствии с назначениями лечащего врача.

источник

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ВИЧ — вирус иммунодефицита

ДЛТ — дистанционная литотрипсия

ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

Вас заинтересует:  Рекомендации участковому врачу при пиелонефрите

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

XБП – хроническая болезнь почек

XПН — хроническая почечная недостаточность

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.

Хроническая почечная недостаточность – синдром нарушения функции почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.

Чрескожная пункционная нефростомия – малоинвазивное хирургическое вмешательство с целью установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.

Симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.

Проба Реберга – метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.

Пиелонефрит неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) [3].

Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Осложненный пиелонефрит – всем вышеперечисленным, а также P. aeruginosa (синегнойные палочки), Serratia spp. and Providencia spp., стафилококками и грибками.

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек [3].

N10 — Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Выделяют первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Также выделяют стадии острого пиелонефрита:

  • серозное воспаление,
  • гнойное воспаление,
  • апостематозный пиелонефрит,
  • карбункул почки,
  • абсцесс почки [2–4, 8].

Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков: боль в поясничной области, лихорадка и изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).

Кроме того, возможны неспецифические жалобы на общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота и т.д. Возможно развитие дизурии — учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит [1–3, 5, 8, 9].

При сборе анамнеза необxодимо учитывать, что первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто это заболевание осложняет течение цистита [3].

  • Рекомендовано при опросе уточнить наличие у больного:
  • очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей;
  • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
  • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
  • иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендован сбор сведений о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных рекомендуется выяснять срок беременности и особенности её течения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано проведение пальпации области почек для выявления болезненности и определение симптома Пастернацкого.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:

  • повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом);
  • болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
  • положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите) [1–3, 5, 6, 8, 9].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут.) и микрогематурия [1–3, 5, 6, 8, 9]. Рекомендовано выполнение бактериологического анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: бактериологический анализ мочи позволяет выявить возбудителя заболевания для назначения адекватной антибактериальной терапии. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии [7, 10, 11, 16].

  • Бактериурию более 10?4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендовано считать клинически значимой.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами могут быть Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp.

  • Рекомендовано выполнение клинического и биохимического анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: клинический анализ крови позволить выявить гематологические признаки острого пиелонефрита — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени.

  • Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии не позднее 24 часов от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания [1–3, 5, 6, 8, 9].

  • При подозрении на хроническую болезнь почек (ХБП) рекомендовано проведение пробы Реберга.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано выполнение обзорной и экскреторной урографии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а экскреторной урографии — состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи.

  • Рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ),

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: с помощью КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

  • При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

  • Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

  • Не рекомендовано назначение обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: при нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

  • Для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендовано назначение антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.

Выбор препарата должен определяться:

  • спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  • эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
  • переносимостью и нежелательными реакциями;
  • стоимостью;
  • доступностью.
  • До получения результатов бактериологического посева мочи рекомендовано проведение эмпирического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:

  • Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  • Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  • Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  • Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  • Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
  • После выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендован подбор адекватной антибактериальной терапии с коррекцией эмпирической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Если острый пиелонефрит выявлен впервые в жизни, а больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то рекомендовано предположить, что возбудитель заболевания — кишечная палочка (E.coli).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: однако в качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору.

  • В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7–10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E.coli к ним в данном регионе составляет 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам [21,22].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом рекомендована экстренная госпитализация.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).

Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в таб. 1, 2.

Таблица 1 – Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения

Антибиотик

Суточная доза

Продолжительность курса лечения, дни

источник

Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани. Под острым

Под пиелонефритом понимают неспецифический воспалительный процесс, в который оказываются вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ее ткани.

Вас заинтересует:  Что такое интоксикация при пиелонефрите

Под острым пиелонефритом следует понимать острый инфекционно-воспалительный процесс в почечной паренхиме различной степени интенсивности.

Хронический пиелонефрит может быть следствием перехода острого пиелонефрита в хроническую стадию либо с самого начала возникать как первичный хронический процесс. Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы, осложненным гипертонией и почечной недостаточностью.

Пиелонефрит может рассматриваться как самостоятельное заболевание, а также как осложнение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, гиперплазия и рак простаты, гинекологические заболевания). Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Уровень заболеваемости пиелонефритом среди мужчин и женщин разных возрастов неодинаков. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами молодого и среднего возраста. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Это связано с тем, что для мужчин и женщин разных возрастов существуют характерные нарушения уродинамики и именно для этой группы больных заболевания, связанные с инфицированием мочевыводящих путей. У молодых женщин чаще встречаются воспалительные заболевания гениталий, дефлорационный цистит и гестационный пиелонефрит, у пожилых мужчин — гиперплазия предстательной железы. Важную роль играет возрастная физиологическая перестройка органов мочевыделительной системы: снижаются эластические свойства тканей мочевыводящих путей, их тонус, появляются дискинезии, ведущие к расстройствам уродинамики. Важной в практическом отношении представляется проблема взаимосвязи бактериурии и пиелонефрита.

Пиелонефрит обычно сопровождается бактериурией, которая в ряде случаев может предшествовать развитию заболевания. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или «локализованный» гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает, что у больного имеется или обязательно разовьется пиелонефрит; вместе с тем отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита. Владение приемами диагностики и адекватной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо врачам различных специальностей.

Единой классификации пиелонефрита не существует. В клинической практике принято по характеру течения разделять пиелонефрит на острый и хронический, первичный и вторичный (то есть неосложненный или осложненный). Осложненным считается пиелонефрит, возникающий на почве уже существующей урологической патологии, нарушений уродинамики. Выделяют также пиелонефрит детского возраста, беременных, пожилых (старческий пиелонефрит), пиелонефрит, развивающийся при сахарном диабете, и т. д.

  • односторонний или двусторонний;
  • первичный или вторичный;
  • острый или хронический;
  • серозный, гнойный или некротический папиллит;
  • фаза активного воспаления, латентная, ремиссии;
  • апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание почки, или пионефроз.

Возбудители мочевых инфекций. Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микроорганизмов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях. Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, наиболее часто встречающееся сочетание — кишечная палочка и энтерококк. У больного может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная нормальная или условно-патогенная флора, присутствующая в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое-трое суток) замещается внутрибольничными резистентными штаммами. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем возникающие в домашних условиях. Помимо «обычной» бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, в течение многих лет.

Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений. При двустороннем процессе поражение почек оказывается неравномерным, что же касается одностороннего процесса, то и в этом случае отмечается неодинаковая степень поражения разных участков. Наряду со здоровыми участками у пациента можно обнаружить очаги воспаления и склероза. При остром пиелонефрите почка увеличивается в размерах, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит и, как правило, имеют место явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватой окраски, сужающиеся по направлению к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани определяются многочисленные периваскулярные инфильтраты с тенденцией к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, считающиеся характерной чертой апостематозного нефрита, образуются в клубочках. Одновременно на почве эмболий капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички и в мозговом веществе почки. Кроме того, в мозговом веществе почки образуются гнойные серо-желтые полоски, распространяющиеся вплоть до сосочков. При микроскопическом исследовании скопления лейкоцитов находят как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что, однако, более характерно для хронического пиелонефрита (Пытель Ю. А., 1967). Причиной некроза сосочка считают нарушение кровоснабжения в нем. Мелкие абсцессы могут слиться, образуя гнойник.

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется сочетанием общих и местных признаков болезни. К первым относятся тяжелое общее состояние, чрезвычайно сильный озноб, высокая температура тела, сильное потоотделение, изменения со стороны крови, признаки общей интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы: боли, спонтанные и провоцируемые при исследовании больного, мышечное напряжение со стороны поясницы и подреберья, изменения мочи. Иногда отмечается учащенное и болезненное мочеиспускание. В последние годы прослеживается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита, что затрудняет распознавание не только его хронической, но подчас и острой формы. Острый пиелонефрит может оставаться нераспознанным, а обострения ставшего уже хроническим процесса в ряде случаев проходят незамеченными или трактуются неправильно (ОРЗ, обострение гинекологической патологии, люмбаго).

В итоге пиелонефрит нередко диагностируется случайно — при обследовании по поводу другого заболевания — или же на поздних этапах болезни (при развитии артериальной гипертонии, уремии, мочекаменной болезни). Трудность диагностики состоит еще и в том, что в субклинической форме пиелонефрит может протекать годами. В результате инструментальные методы обследования нередко позволяют выявить заболевание достаточно поздно. Поэтому при диагностике пиелонефрита надо помнить о нескольких ключевых факторах. Во-первых, пиелонефритом болеют преимущественно женщины. Этому способствуют анатомо-физиологические особенности женского организма, такие как сравнительно короткая и широкая женская уретра, облегчающая развитие восходящей инфекции (тогда как у мужчин она длинная и извитая, что препятствует восходящей инфекции или «замыкает» ее на простату, яички и/или их придатки, семенные пузырьки); топографическая близость половых путей и прямой кишки, нередко являющихся источниками бактериального обсеменения; особенности гормонального фона, существенно меняющегося в период беременности (с развитием гипотонии мочеточников), менопаузы (с развитием атрофического кольпита). Фактором риска может служить также использование различных контрацептивов. Во-вторых, у мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается достаточно редко, в отличие от пожилых мужчин или стариков, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция (в связи с аденомой или раком простаты). Среди других причин развития пиелонефрита у этой категории больных можно упомянуть обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (которые могут и не сопровождаться мочевой инфекцией) или иммунодефицитное состояние (сахарный диабет, туберкулез). В-третьих, с помощью направленного расспроса можно выявить явные признаки развития пиелонефрита даже при его малосимптомности. Например, упоминавшийся выше озноб при пиелонефрите может достаточно регулярно возникать на протяжении многих месяцев и лет, причем не только на холоде, но и в тепле. Внимание врача должны также привлечь эпизоды цистита, особенно рецидивирующего; однако при этом следует помнить о существовании цисталгии, дизурии и поллакиурии, не связанных с мочевой инфекцией, — при опущении дна малого таза, при перегибе уретры у полных и пожилых женщин, при половых эксцессах, при злоупотреблении соленой и острой пищей, при истерии и неврастении. Важным симптомом пиелонефрита является никтурия, особенно отмечающаяся на протяжении многих месяцев и даже лет и не связанная с избыточным употреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, она всего лишь отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической прогрессирующей нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается довольно рано — в силу поражения тубулостромальных структур. Артериальная гипертония (АГ) является спутником и осложнением в первую очередь хронического пиелонефрита. Из-за высокой распространенности АГ, коррелирующей с возрастом, этот симптом оказывается малоспецифичен у лиц пожилого и старческого возраста. Однако развитие артериальной гипертонии у лиц молодого возраста (особенно при отсутствии ее в семейном анамнезе) в сочетании с другими симптомами пиелонефрита должно насторожить и побудить к диагностическому поиску в соответствующем направлении. Далее, существует ряд состояний, с большой вероятностью способствующих развитию пиелонефрита или осложняющихся его формированием. К ним относят нефроптоз, ПМР, уролитиаз, сахарный диабет и некоторые другие. Роль этих состояний не следует абсолютизировать, так как они подчас могут протекать годами, не приводя к пиелонефриту. Не случайно, однако, предметом дискуссий по-прежнему остается вопрос: какие факторы приводят к поражению паренхимы почек с ее последующим рубцеванием — сам по себе ПМР, уролитиаз и прочие подобные нарушения или же присоединение мочевой инфекции. Факторы, которые на первый взгляд могут показаться второстепенными и косвенными, заслуживают пристального внимания потому, что диагностические критерии пиелонефрита (в первую очередь хронического) достаточно неопределенны и расплывчаты.

Клинический анализ мочи — характерное повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия). Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной. Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной или вовсе отсутствует, хотя в ряде случаев этот показатель превышает 1 г/л. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т. д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов анализа мочи.

Вас заинтересует:  Антибактериальное лечение при хроническом пиелонефрите

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.

Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.

Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.

В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (10 2 –10 3 /мл). Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже — эндоурологических методов (цистоскопия и пр.).

Ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ у больных с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контура чашечек, неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания (последнее обычно определяется лишь спустя годы хронического течения пиелонефрита). К отсроченным проявлениям заболевания относят деформацию контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы, что, однако, не вполне специфично и может наблюдаться при других нефропатиях. Так, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки всегда протекает достаточно симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может характеризоваться асимметрией. УЗИ позволяет выявить сопутствующие уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек, обструктивную уропатию (для диагностики которой может применяться контрастирование мочевыводящих путей) и некоторые другие состояния, явившиеся причиной или поддерживающие хроническое течение пиелонефрита.

Обзорная урография недостаточно информативна: она лишь позволяет идентифицировать положение и контуры почек (если их не закрывают тени петель кишечника) и рентгенопозитивные конкременты. В то же время рентгеноконтрастные методы имеют перед УЗИ ряд преимуществ по части визуализации мочевыводящих путей, выявления обструктивной уропатии, мочевых затеков, а также в ряде других ситуаций. Как и при УЗИ, рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите также не вполне специфична и заключается в огрубении или деформации чашечек, дилатации и гипотонии лоханки, деформации контуров почки и утоньшении паренхимы.

Компьютерная томография может применяться для диагностики пиелонефрита, однако этот метод не имеет существенных преимуществ перед УЗИ и используется в основном для дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами.

Радионуклидные методы диагностики включают использование 123I–натрия йодогиппурата (гиппурана), 99mTc–димеркаптосукциновой кислоты (DMSA) и 99mTc–диэтилентриамин пентауксусной кислоты (DTPA). Считается, что радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания, что имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение.

Важное место в лечении больных острым пиелонефритом занимают режим, питание, использование антибактериальных средств. При уриногенной инфекции с наличием препятствия к оттоку мочи перечисленные мероприятия оказываются эффективными только при устранении непроходимости мочевых путей и стаза мочи. Также в периоды обострения заболевания используются методы, направленные на улучшение микроциркуляции, дезинтоксикацию. В период ремиссии проводится фитотерапия.

Антибиотикотерапия. При остром пиелонефрите продолжительность терапии составляет от 5 дней до 2 недель. Начинать лечение предпочтительнее с парентерального введения антибактериальных средств, переходя потом на прием внутрь. Из современных препаратов применяются фторхинолоны (таваник 250—500 мг 1 раз в сутки) или β-лактамы. Используют также III и IV генерацию цефалоспоринов, полусинтетические или уреидопенициллины, монобактамы, пенемы и ингибиторы β-лактамазы: цефтриаксон (2 г 1 раз в сутки внутримышечно), цефазолин (1 г 3 раза в сутки), амоксициллин (0,5 — 1 г 3 раза в cутки внутримышечно, 0,25 или 0,5 г 3 раза в сутки внутрь), ипипенем/циластин (0,5 г/0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно), амоксициллин/клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин; 1 г 3 раза в сутки внутривенно, 0,25—0,5 г 3 раза в cутки внутрь), ампициллин/сульбактам (сультасин). Несмотря на потенциальную ото- и нефротоксичность (требующую контроля функции почек), сохраняют свои позиции аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин (старое поколение). Нетилмицин (новое поколение) обладает низкой токсичностью, но применяется нечасто из-за высокой стоимости. Амикацин следует назначать при лечении больных с резистентными штаммами. В начале лечения аминогликозидами рекомендуют высокие дозы (2,5—3 мг/ кг в сутки), которые потом могут быть снижены до поддерживающих (1 — 1,5 мг/кг в сутки). Кратность введения может колебаться от 3 до 1 раза в cутки (в последнем случае рекомендуют введение препаратов в дозе 5 мг/кг, которая считается более эффективной и менее токсичной). Эффективны в лечении пиелонефрита и современные тетрациклины (доксициклин, доксибене), и макролиды (сумамед, рулид). Терапевтическая тактика лечения острых и обострений хронических пиелонефритов сходна; в дополнение к упомянутым химиопрепаратам перорально назначают также триметоприм (бисептол; 0,48 г 2 — 4 раза в сутки) или препараты налидиксовой кислоты (невриграмон, неграм; 1 г 4 раза в cутки) и ее модификации (палин, пимидель; 0,4 г 2 раза в сутки). При хроническом пиелонефрите невозможно стерилизовать мочевой тракт, поэтому лечение оказывается направлено на купирование обострений и профилактику рецидивов. Для этого рекомендуют применять курсы превентивной химиотерапии, менее интенсивной, чем та, которая назначается в случае обострений. Такая тактика, однако, чревата развитием резистентности флоры и побочных эффектов в результате приема лекарств, поэтому альтернативой в этом случае в какой-то степени может служить фитотерапия. При выборе антибиотика следует учитывать:

  • данные предшествующего лечения;
  • необходимость дозирования антибактериальных средств в зависимости от функции почек;
  • особенности фармакокинетики антибиотиков;
  • кислотность мочи;

Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и элиминации возбудителя; терапию следует проводить в сочетании с бактериологическими исследованиями мочи.

Профилактика обострений проводится у больных с хроническим пиелонефритом, протекающим без выраженных обострений или на фоне постоянно действующих провокационных факторов (например, при наличии камня в почечной лоханке). Как правило, антибактериальные средства назначаются короткими курсами по 7—10 дней каждый месяц в течение 0,5—1 года. Обычно в промежутке между курсами антибактериальной терапии проводится лечение травами. Используются антибактериальные средства бактериостатического действия — сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота. На фоне такой терапии идентифицировать возбудителя не удается, так как имевшийся в начале микроорганизм изменяется, равно как и его резистентность к антибактериальным препаратам. Поэтому терапию желательно проводить последовательно препаратами различных групп, чередуя назначение антибактериальных средств с различным спектром антибактериальной активности. У больных пожилого возраста профилактическое применение антибактериальных средств, как правило, не показано, учитывая тот факт, что риск осложнений терапии может превысить потенциальную пользу от лечения.

Профилактическое применение антибактериальных средств у больных пиелонефритом старше 60 лет может быть признано оправданным при частых и тяжелых рецидивах инфекции, а также при осложненном пиелонефрите (аденома простаты, мочекаменная болезнь, декомпенсированный диабет, неврологическая патология с нарушением функции тазовых органов), при наличии бессимптомной бактериурии, при наличии цистостомы или наложении мочеточнико-кишечного анастомоза. У пожилых больных первостепенное значение в профилактике рецидивов и повторных инфекций почек имеют немедикаментозные мероприятия, включающие подбор адекватного питьевого режима — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью следует применять у больных с нарушенной функцией сердца), использование фитотерапии.

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы и карбункулы почки. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии.

Лечение больных пиелонефритом должно быть комплексным. При остром пиелонефрите оно должно завершаться выздоровлением, необходимо также исключить возможность перехода заболевания в хроническую стадию. При хроническом пиелонефрите необходимы ликвидация активного воспалительного процесса, устранение возможности повторных атак, длительное диспансерное наблюдение за больным. Для достижения этих целей должны использоваться как этиотропная, так и патогенетическая терапия. В борьбе с инфекцией также не следует забывать о повышении сопротивляемости организма. Своевременное устранение предрасполагающих к возникновению пиелонефрита патологических изменений в почках и мочевых путях создает возможность не только предупредить пиелонефрит, но и добиться лучшего терапевтического эффекта в том случае, если заболевание уже возникло. Все эти меры могут быть признаны максимально эффективными при условии плодотворного сотрудничества врачей всех специальностей — урологов и терапевтов, хирургов и гинекологов — в деле лечения больных пиелонефритом.

А. Д. Каприн, доктор медицинских наук
Р. А. Гафанов, К. Н. Миленин
РНЦ рентгенорадиологии МЗ РФ, Москва

источник