Рентгенологические признаки остеохондроза по стадиям

Неконтрастное рентгенологическое исследование позвоночника позволяет проводить дифференциальную диагностику между тремя основными формами дистрофических изменений в пояснично-двигательных сегментах позвоночника:

•спондилодистрофией, то есть дистрофическими изменениями в позвонке

•остеохондрозом, то есть дистрофическими поражениями в межпозвонковом диске

•спондилоартрозом, то есть дистрофическими изменениями в межпозвонковых суставах.

Рентгенологически в пояснично-двигательных сегментах позвоночника можно одновременно выявить дистрофическую патологию диска, суставов и связок.

Рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении состояния позвоночного столба путем анализа рентгенограмм, сделанных в двух взаимноперпендикулярных плоскостях (прямой и боковой), а также в двух косых проекциях.

В выявлении начальных симптомов патологии диска большое значение принадлежит рентгенологическим исследованиям позвоночника с использованием функциональных нагрузок (в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов).

В необходимых случаях обычное рентгенологическое исследование дополняется томографией.

Рентгенография позвоночника может производиться как в горизонтальном положении больного, так и в вертикальном. При шейной спондилографии предпочтительнее последнее: это касается и поясничной спондилографии с функциональными пробами.

В последние годы в диагностике остеохондроза, кроме обычных методов рентгенологического исследования, широко стали применяться контрастные (дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилография, ангиография).

Клинический анализ спондилограммы начинается с ее общей оценки, с определения конфигурации исследуемого отдела позвоночника, количества позвонков, так как наличие переходного позвонка создает неблагоприятные статико-динамические нагрузки соответствующих пояснично-двигательных сегментах позвоночника.

Определяются следующие рентгеноанатомические детали:

•их замыкающие пластинки, окруженные костным краевым кантом

•межпозвонковые суставы и образующие их суставные отростки (верхний и нижний)

•поперечные и остистые отростки.

Особое внимание уделяется оценке состояния рентгеноневидимых дисков, то есть межпозвонковых щелей.

Межпозвонковые диски на рентгенограммах без патологии позвоночника имеют вид светлой полосы (прямоугольника) определенной высоты, находящейся между изображением замыкающих пластинок тел смежных позвонков.

При остеохондрозе или других поражениях диска его высота обычно уменьшается.
Высота дисков исследуемого отдела позвоночника оценивается не только визуально, но и с вычислением коэффициента высоты дисков.
Он равен отношению суммарной высоты тел позвонков данного отдела к суммарной высоте дисков (измерение проводится на спондилограмме в боковой проекции по дорзальной поверхности).
В норме для шейного отдела позвоночника этот показатель равен 4,7; для грудного — 8,3 и поясничного — 5,5 (показатели даны для людей в возрасте от 36 до 50 лет).

При анализе рентгенограмм позвоночника необходимо изучение состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.

Рентгенологическая оценка состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий дается на основании изучения рентгенограмм в двух основных проекциях.

Боковые стенки позвоночного канала образованы ножками (корнями) дуг позвонков.
На рентгенограммах в прямой проекции ножки дуг позвонков имеют вид более или менее четко очерченных овалов. Они проецируются на верхне-наружные участки тел позвонков.

Чтобы определить величину фронтального диаметра позвоночного канала на уровне любого позвонка , достаточно провести линию от медиальной части (овала) корня одной дужки к медиальной части симметричного корня дужки.

Оценка сагиттального размера позвоночного канала на шейном уровне не представляет трудностей.

При этом следует учесть, что передняя стенка канала образована задними поверхностями тел позвонков и соответствующих дисков, она хорошо прослеживается на всем протяжении позвоночника.

Несколько сложнее оценка состояния задних стенок позвоночного канала .

Задняя стенка позвоночного канала хорошо выявляется только в шейном отделе, она образована основанием остистых отростков и представляется на боковой рентгенограмме в виде дугообразной линии, выпуклой кпереди.

Сагиттальный диаметр канала — расстояние от указанной задней границы до передней — в норме он равен 14 мм и более (на шейном уровне).

Для воспроизведения задней стенки позвоночного канала в грудном и поясничном отделах следует провести линию от вершины верхнего суставного отростка до вершины нижнего суставного отростка данного позвонка.Середина этой линии и соответствует задней стенке позвоночного канала. По двум рентгенограммам обычно удается определить состояние позвоночного канала.

Некоторые авторы рекомендуют оценивать ширину позвоночного канала по относительным показателям с учетом размеров тел позвонков.
В этих целях для шейного отдела может быть рекомендован индекс Чайковского , который вычисляется следующим образом.
Измеряется передне-задний размер позвоночного канала (расстояние между задним краем середины тела позвонка и основанием остистого отростка) (РК) и передне-задний размер тела позвонка (РТ).
Отношение первого показателя (числитель) ко второму (знаменатель) и составляет индекс Чайковского (ИЧ).
В норме индекс Чайковского равен единице. Если индекс Чайковского меньше 0,7, говорят о стенозе позвоночного канала. По данным неврологических клиник, подобный индекс для поясничного отдела равен 0,5.

На уровне третьего поясничного позвонка имеется наибольшее сужение позвоночного канала.

При анализе рентгенограмм позвоночника с целью диагностики остеохондроза, кроме вышеотмеченных рентгено-анатомических деталей, особо следует обратить внимание на межпозвонковые отверстия.

Они образованы нижней вырезкой в форме дуги вышележащего позвонка и верхней вырезки корня дужки нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сустава, задним краем тела позвонка и диском.

На передне-задних (фронтальных) рентгенограммах позвоночника зона расположения межпозвонковых отверстий определяется непосредственно латерально от позвоночного канала.

Так как задней границей каждого отверстия являются передние края суставных отростков, указанная зона отверстий находится между смежными ножками дуг соседних позвонков.

Рентгеновские изображения (тени) — межпозвонковых отверстий на боковых снимках суммируются с обеих сторон и определяются на фоне позвоночного канала в виде четко очерченного просветления. Переднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме образуют, как упоминалось, нижний отдел задней поверхности тела позвонка и задняя поверхность диска соответствующего позвонка.

Верхняя граница межпозвонкового отверстия образована нижней вырезкой вышележащей ножки дуги, нижняя граница — верхней вырезкой нижележащей ножки дуги.

Заднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме можно определить по передним краям суставных отростков.

Таким образом, рентгенодиагностика остеохондроза основывается на анализе состояния указанных рентгено-анатомических деталей, так как клиническая картина чаще всего зависит от локализаци вовлечения в патологический процесс этих анатомических образований.

Рентгенологические симптомы остеохондроза позвоночника можно разделить на две группы:

•первая — симптомы, характеризующие нарушения статики позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, нестабильность)

Типичными рентгенологическими признаками являются следующие:

1. Изменение конфигурации , чаще местный кифоз, на уровне пораженного позвоночного сегмента.

2. Сужение межпозвонковой щели . Они оцениваются, главным образом, на рентгенограмме в боковой проекции. Для шейного и поясничного отделов позвоночника характерно равномерное сужение, что важно при дифференциальном диагнозе с туберкулезным поражением, при котором отмечается клиновидное сужение межпозвонковой щели. В грудном же отделе позвоночника возможна клиновидная деформация диска с уменьшением высоты в переднем отделе. Возможно обызвествление диска.

3. Образование небольших компактных краевых разрастаний («остеофитов»), которые возникают из краевой замыкающей пластинки позвонка. Они не достигают больших размеров. Эти костные разрастания при остеохондрозе выявляются лучше на боковых рентгенограммах, так как образуются преимущественно спереди и сзади.

4. Образование краевого склероза на границе с пораженным диском выявляется на рентгенограммах в обеих проекциях в виде уплотнений подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков. Прилежащий к пораженному диску сегмент позвонка становится плотнее.

5. Смещение (сдвиг) тел смежных позвонков . Этот сдвиг связан с нарушением функции соединения смежных позвонков и перестройкой межпозвонковых суставов. Смещения позвонков обычно хорошо выявляются на боковых рентгенограммах в виде лестницеобразной линии переднего края спинномозгового канала: вышележащий позвонок слегка смещен кзади по отношению к нижележащему.

Для выявления «скрытых» смещенных тел позвонков большое значение имеет использование при рентгенографии позвоночника функциональных нагрузок в виде сгибания или разгибания.

Крайне важно на шейном уровне выявление таких задних смещений вышележащего позвонка, когда суставный отросток нижележащего позвонка перемещается вперед — происходит подвывих (по Ковачу).

На боковом снимке, особенно в позе максимального разгибания, передние отделы суставного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне вышележащего позвонка. Линия передних краев суставных отростков представляется здесь не сплошной, а ступенчатой.

Возможны и боковые смещения, обнаруживаемые на передне-задних рентгенограммах.
Смещения позвонков при остеохондрозе рассматриваются как ложные, так как они происходят в условиях целостности суставных отростков: смещение в области сустава происходит за счет «разболтанности» его капсулы, увеличения суставной щели и нарушения нормального расположения суставных щелей.

Все описанные признаки остеохондроза касаются рентгеновидимых костных образований.
Сам же диск рентгеноневидим и лишь в случаях обызвествления можно судить о патологии диска не по косвенным, а прямым признакам.

Выявление контуров задних грыж диска, столь существенных в клинике остеохондроза, особенно поясничного, возможно с помощью контрастных методов и томографии.
Другую рентгенологическую картину представляют собой так называемые хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля) , расположенные в ткани выше- или нижележащего тела позвонка.

Спондилографически они представляются в виде узур, ниш, очерченных вдавлений в тела позвонков. Хрящевые грыжи отчетливее выявляются на боковых рентгенограммах, особенно на томограммах. Обычно они окаймлены склеротическим валом (реактивное уплотнение костной ткани в ответ на внедрение ткани диска).

Рентгенологический диагноз остеохондроза

В клинической практике для комплексной оценки выявленных рентгенографических изменений при остеохондрозе позвоночника целесообразно использовать следующие критерии:

1. Критерии, отражающие нарушение амортизационной функции диска : сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогномичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.

2. Критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента , которые наиболее отчетливо выявляются и уточняются при функциональных пробах: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких сегментов. Признаками фиксации на рентгенограммах являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших случаях — сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель. Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с признаками гипермобильности (разболтанности) в двигательном сегменте (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и пр.).

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза может быть рекомендована классификация Зекера.

•I стадия (+) — незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.

•II стадия ( + + ) — изменения средней тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе.

•III степень ( + + + ) — выраженные изменения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий.

•IV степень ( + + + + ) — значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади — в сторону позвоночного канала.

Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рентгенологически выявленными костными изменениями ПДС. В практике рентгенологов и неврологов нередки случаи несоответствия симптомов поражения позвоночника с тяжестью клинических проявлений.

Такое положение обусловлено тем, что изучение остеохондроза позвоночника шло от рентгеноморфологических изменений к клиническим.

Первоначально Шморль дал морфологические и рентгенологические критерии грыжи диска, а затем уже нейрохирурги изучали, какие могут быть при данных нарушениях клинические проявления. Поэтому произошло так, что заболевание получило название по конечной стадии приспособительно-репаративной реакции позвоночника в ответ на патологию диска — остеохондроз, то есть «окостенение» хряща.

Такое состояние наблюдается лишь при органической фиксации пораженного диска. Признаки этого «окостенения» и пытались выявить исследователи.
В связи с этим и все так называемые выраженные рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника обычно являются ничем иным, как симптомами саногенетических репаративных реакций организма.

источник

Общеизвестна рентгенологическая картина остеохондроза как проявления естественного старения в виде компенсаторных изменений. Данные теневые симптомы заключаются в снижении высоты межпозвонкового диска в сочетании с его параллелизацией, наличии субхондрального склероза и краевых разрастаний, перпендикулярных оси позвонка. Последние два симптома наиболее отчетливо проявляются со стороны каудальной пластинки вышележащего позвонка. При субхондральном склерозе контур замыкательной пластинки стушевывается и уплотняется, при этом склероз может распространятся более, чем на половину тела вышележащего позвонка. Краевые разрастания формируются по всему периметру позвонка и преследуют цель регулировать нагрузку. В целом субхондральный склероз и краевые разрастания приводят к увеличению каудальной площадки вышележащего позвонка. В значительно поздней степени развития компенсаторных процессов возникают аналогичные изменения со стороны краниальной площадки нижележащего позвонка.

Целесообразно выделить дифференциально-диагностические признаки естественного и патологического старения. При естественном старении поражаются как правило нижние двигательные сегменты в количестве — 2,3,4, при патологическом — двигательные сегменты любой локализации в количестве — 1,2. При физиологическом старении все диски поражаются в равной степени, совершенно симметрично, при этом высота диска полностью коррелирует с компенсаторными изменениями. Для остеохондроза характерно резкое превалирование асимметричного (в задних отделах) поражения одного диска с полным отсутствием корреляции с компенсаторными изменениями (последние отсутствуют). У больных с естественным старением не наблюдаются грыжи Шморля, подвижность двигательного сегмента всегда снижена. У больных с остеохондрозом характерно наличие грыж Шморля, объем движений в двигательных сегментах нормальный или избыточный. В первом варианте динамика процесса крайне низкая, во втором — динамические сдвиги развиваются в течение нескольких месяцев, максимально — одного года.

Рентгенологические симптомы необходимо рассматривать в зависимости от периодов остеохондроза, причем следует начинать изучение теневой картины с патологии поясничного отдела позвоночника.

Теневая картина первого периода остеохондроза как патологического старения отражает острый болевой синдром. Основным признаком этого периода патологии является выпрямление поясничного лордоза, причем степень выпрямления лордоза полностью коррелирует с выраженностью болевого синдрома. Выпрямление лордоза наблюдается как в средне-поясничном, так и в пояснично-крестцовом отделе. О выпрямлении поясничного лордоза на боковой рентгенограмме судят по совпадению отвесной линии, проведенной по передней поверхности нижележащего позвонка, с передней поверхностью вышележащего позвонка. На прямой рентгенограмме в этом случае имеет место одноконтурность замыкательных пластинок позвонков. Выпрямление пояснично-крестцового угла определяется и в боковой и в прямой проекции. При этом на боковой рентгенограмме наблюдается параллелизация межпозвонкового диска L5-SI, а на прямой рентгенограмме хорошо визуализируются нижний край L5, верхний край SI и даже соответствующий межпозвонковый диск. Выпрямление пояснично-крестцового угла является дополнительным топическим признаком. Сохранение поясничного лордоза при выпрямлении пояснично-крестцового угла свидетельствует о поражении диска L5-SI. Необходимо подчеркнуть, что боли другого генеза в поясничном отделе позвоночника не приводят к выпрямлению поясничного лордоза. Болевая контрактура уточняется при функциональных пробах. В некоторых случаях при отсутствии маркировки рентгенограммы в положении максимального разгибания трудно отличить исходную и функциональную рентгенограммы.

Читайте также:  Занятия при остеохондрозе и протрузии

Сколиоз не является специфическим симптомом остеохондроза, но наличие его у больных остеохондрозом свидетельствует о дискогенном характере боли и зависит от натяжения корешка на диске. Вершина сколиоза соответствует пораженному диску. Сколиоз может уменьшаться при улучшении состояния и сохраняться при отсутствии эффективности лечения. Сохранение ротации позвонков при ликвидации сколиоза свидетельствует о «неосознанных болях» и обострение процесса может возникнуть при незначительном провоцирующем моменте.

Во втором периоде трещины и разрывы фиброзного кольца приводят к различным проявлениям патологической нестабильности при наличии или отсутствии болевого синдрома. Рентгенологические признаки патологической подвижности состоят в смещении вышележащего позвонка по отношению к нижележащему. Чаще всего возникает вентральное смещение при сгибании и дорсальное смещение при разгибании. Смещение позвонков в нейтральной позиции носит название «псевдоспондилолистеза». Подвижность позвонков оценивается по симметричным боковым рентгенограммам. Важным проявлением второго периода является симптом «нефиксированной распорки». При разрыве фиброзного кольца до периферии происходит врастание в него нервных окончаний. При этом для уменьшения болевого синдрома возникает «распорка», усугубляющаяся при сгибании и уменьшающаяся при разгибании. Кроме того, во втором периоде можно отметить легкое выпячивание задней поверхности диска в нижней половине межпозвонкового пространства.

Указанные изменения сочетаются со снижением высоты диска и отсутствием компенсаторных изменений.

Третий период характеризуется наличием грыжи диска, которая может возникать при неадекватной нагрузке. Грыжи диска — это смещение пульпозного ядра в задние отделы диска. Грыжи различают по локализации и степени выпадения.

По локализации различают 4 степени выпадения: 1) срединная или центральная (не путать с грыжей Шморля), 2) парамедианная, 3) задне-боковая и 4) боковая фораминальная и экстрафораминальная. Большинство грыж диска обнаруживается в задне-боковом направлении, т.к. задняя продольная связка наиболее слаба в этой части. Отделившиеся части диска могут перемещаться как в верхнем, так и в нижнем направлении и иногда могут обнаруживаться на значительном удалении от первоначальной локализации. Общим правилом является то, что обычная задне-боковая грыжа диска сдавливает корешок нерва, который находится в спинномозговом отверстии под межпозвоночным диском, то есть грыжа диска L4-L5 сдавливает корешок L5. При боковой грыже диска корешок в корешковом кана­ле будет сдавлен, и в такой ситуации грыжа диска L4-L5 сдавит ко­решок L4.

По степени выпадения различают также 4 формы.

1. Эластическое выпячивание диска. Эластическое выпячивание диска представляет собой смещение пульпозного ядра или части его в задние отделы фиброзного кольца и вызывает его выбухание кзади.

2. Секвестрированное выпячивание диска. Часть фрагментированного ядра смещается в задние отделы фиброзного кольца при смещении последнего кзади с одновременным сохранением его целостности. Массы пульпозного ядра остаются в пределах фиброзного кольца. Общим для этих двух типов грыж диска является сохранение элементов ядра внутри фиброзного кольца.

3. Секвестрированное выпадение диска (частично выпадающая грыжа). Фрагмент ядра выходит за пределы фиброзного кольца при нарушении его целостности, но удерживаются задней продольной связкой и находится кнутри от нее.

4. Свободно выпадающая грыжа. Фрагменты пульпозного ядра или все ядро через разорванное фиброзное кольцо и разорванную заднюю продольную связку выходят за пределы межпозвонкового диска.

Бесспорным преимуществом в диагностике грыж диска на сегодняшний день обладает обладают магнитно-резонансная томография и компьютерная томография, однако, грыжи диска можно выявлять и на традиционных функциональных спондилограммах.

Основным рентгенологическим проявлением остеохондроза третьего периода является симптом «фиксированной распорки». Распорка в задних отделах диска проявляется «кифотическим» стоянием соответствующих позвонков, сохраняющимся при разгибании. Центральная часть диска обычно значительно снижена, при этом снижение диска бывает более чем на половину высоты тела вышележащего позвонка. Может иметь место видимость грыжи в заднем отделе межпозвонкового пространства. Наблюдается локальный остеопороз задненижнего края вышележащего позвонка. Вспомогательным симптомом для определения остеопороза данной локализации является одинаковая плотность мягких тканей и изучаемого участка. Подобная картина описывается на 5-6 день после возникновения грыжи. Через 2-2,5 месяца после формирования грыжи могут возникнуть краевые костные разрастания в заднем отделе вышележащего позвонка. Они перечеркивают задне-нижний контур позвонка и располагаются, от­ступя от лимбуса. Возникнув первоначально, они сохраняются на протяжении всей жизни. Если через 2-2,5 месяца после проведения консервативной терапии сохраняются клинико-рентгенологические и МР-признаки грыжи, то данный временной фактор является показанием к оперативному лечению.

Если процесс образования грыжи растягивается во времени, то формируются компенсаторные изменения. Если частично выпавшая грыжа существует несколько месяцев, то на рентгенограмме выявляется «вмятина» в задних отделах обоих смежных позвонков более плоская, чем при грыжах Шморля. Указанные симптомы характерны как правило для частично выпадающей грыжи диска.

Свободно выпадающая грыжа диска (все пульпозное ядро) характеризуется резким снижением высоты диска без компенсаторных изменений на фоне острого болевого симптома. Считается, что рентгенологический диагноз подобного состояния не вызывает трудностей и точная диагностика составляет 90%. Большие трудности возникают при отличии первого и второго типа грыж диска. Даже с помощью современных способов визуализации (МРТ, КТ) не удается различить эти типы грыж дисков.

Остеохондроз в четвертом периоде характеризуется выраженными компенсаторными изменениями и дистрофическим поражением других элементов двигательных сегментов. Возникают спондилартрозы, неоартрозы, вторичная перестройка структуры, вторичные спондилолистезы. Болевой синдром имеет иной характер и связан с артрозом. Клинически боли исчезают после разминки.

источник

Основная причина болей в спине при движении — это дегенеративные изменения, происходящие в позвоночнике. С возрастом, из-за физических нагрузок, на фоне нарушения обмена веществ или по другим причинам происходит снижение эластичности межпозвоночных дисков. Общее название дегенеративных процессов, происходящих в позвоночнике, — остеохондроз, рентген является основным методом его диагностики.

Рентгеновские лучи, проходя через органы и ткани, частично задерживаются и, отпечатываясь на специальной пленке, формируют изображение — двухмерную картину трехмерного объекта.

Особенностью рентгеновских лучей является то, что они в большей степени задерживаются плотными тканями. Именно поэтому исследование наиболее информативно для оценки костей скелета, в том числе позвоночника.

Остеохондроз — это процесс, изначально затрагивающий межпозвонковые диски. Но возникающие впоследствии изменения в телах и отростках позвонков хорошо видны при рентгенологическом исследовании. Рентген при остеохондрозе является рутинной процедурой.

Показанием к рентгенологическому исследованию позвоночника служит подозрение на остеохондроз или другую патологию позвоночника. Оно назначается тогда, когда у пациента появляются следующие жалобы:

  1. Длительные боли в области позвоночника или в мягких тканях спины, усиливающиеся при движениях и физической нагрузке.
  2. Хруст в позвоночнике при наклонах, поворотах туловища. Хруст чаще всего возникает в шее из-за высокой подвижности в этом отделе.
  3. Онемение или парестезии (покалывание, мурашки) в конечностях.
  4. Снижение мышечной силы в руке или ноге.
  5. Головокружения, особенно при движениях в шейном отделе позвоночника.
  6. Головные боли, мигрени.
  7. Зрительные проявления (мелькание «мушек», световых точек, вспышек, пелена, эффект марева перед глазами).
  8. Шум (свист) в ушах, особенно преходящий.

Абсолютных противопоказаний для рентгенографии нет, но есть противопоказания относительные: беременность (особенно первый триместр), детский возраст и состояние пациента, требующее оказания неотложной помощи. Если больной не может во время обследования сохранять неподвижность (из-за судорог, тика), снимки не делаются.

Покажет ли рентген остеохондроз позвоночника, зависит от стадии патологического процесса. Снимок всего позвоночного столба выполняется редко. Чаще проводятся исследования одного из отделов позвоночника — шейного, грудного, поясничного. Это уменьшает лучевую нагрузку и удешевляет процедуру.

По направлению врача, в рамках ОМС, обследование проводится бесплатно. Если обратиться в коммерческую организацию, то обследование одного отдела обойдется в 1000-2000 руб. Если выполнять снимки всех отделов, то это будет стоить 4000-5000 руб.

При подозрении на грудной или шейный остеохондроз специальной подготовки к обследованию не требуется. Во время рентгена поясничного отдела позвоночника может возникнуть сложность с интерпретацией снимков: если в кишечнике скопились газы, то тень от петель кишечника накладывается на изображение позвонков. Поэтому за несколько дней до рентгенологического обследования поясничного отдела следует исключить продукты, вызывающие газообразование, а накануне рентгена рекомендуется очистить кишечник и не ужинать.

Некоторые врачи считают достаточным для устранения скопления газов принять в день перед обследованием несколько таблеток активированного угля.

Исследование переносится легко и не занимает много времени. Та часть тела, снимок которой надо выполнить, освобождается от одежды. Снимки выполняются в двух проекциях — прямой и боковой. То, в каком положении должен находиться пациент, зависит от цели исследования. По снимкам, сделанным в положении стоя, лучше оценивать физиологические изгибы позвоночника, а в положении лежа более четко визуализируются межпозвонковые щели. Иногда при исследовании выполняются функциональные пробы.

Наиболее четко рентген выявляет изменения в костных структурах позвоночного столба — телах позвонков и их отростках. Менее четко визуализируются хрящевые образования и межпозвонковые диски. Поэтому для диагностики остеохондроза рентгенография является стандартным исследованием.

Рентгенография позвоночника позволяет подтвердить диагноз, определить стадию заболевания и дифференцировать его от другой возможной патологии. Похожими жалобами проявляются патологический (компрессионный) перелом позвоночника, спондилоартроз, спондилолистез и некоторые другие заболевания.

Поскольку остеохондроз начинается с изменения позвоночных дисков, а они по своей структуре более мягкие, чем кости, их изображение на снимках не всегда получается контрастным. Поэтому начальные стадии болезни часто не определяются или о них свидетельствуют лишь косвенные признаки.

Кроме того, основные осложнения остеохондроза — болевой синдром, ущемление нервного корешка, пережатие сосуда или грыжа диска — затрагивают окружающие мягкие ткани. Такие осложнения тоже трудно оценивать по рентгеновским снимкам. Поэтому то, как выглядит остеохондроз при рентгеноскопии, не всегда коррелирует с яркостью клинической картины. Врачи подразделяют признаки остеохондроза на рентгенограмме на группы в зависимости от стадии заболевания.

Остеохондроз на рентгене имеет несколько проявлений. По степени их выраженности определяется стадия заболевания. Все критерии, по которым можно диагностировать остеохондроз, делятся на 2 основные группы:

  1. Критерии, указывающие на снижение амортизирующих свойств дисков (снижение их высоты, наличие костных разрастаний, скошенность тел позвонков, уплотнение замыкательной пластинки, появление признаков артроза и прочие рентгенологические симптомы).
  2. Признаки нарушения двигательной функции (сглаженность физиологических изгибов, деформация позвоночника по типу гиперлордоза или сколиоза, патологическая подвижность позвонков, выявляемая при функциональных пробах, блокирование сегмента и несколько других проявлений).

Все критерии оцениваются в совокупности. Если одно из проявлений выражено слабо, а другое сильно, то общую тяжесть заболевания принято устанавливать в соответствии с наиболее выраженным признаком.

Для унификации оценки степени выраженности патологии используют несколько классификаций остеохондроза по характеру изменений на рентгеновских снимках. Одна из них — классификация Зекера:

  1. Первая стадия — невыраженные изменения физиологического изгиба (например, сглаженность шейного лордоза).
  2. Вторая стадия — более выраженные изменения. К ним относится: выпрямление лордоза, изменение ширины межпозвонковой щели, появление экзостозов на задних или передних поверхностях позвонков, деформация крючковатых отростков.
  3. Выраженный остеохондроз (третья стадия). Все изменения сохраняются, и к ним добавляется выраженное сужение межпозвонковых отверстий.
  4. Максимально выраженный остеохондроз. Появляются признаки сужения позвоночного канала (за счет массивных экзостозов, направленных кзади).

При третьей стадии остеохондроза часто развивается стойкий болевой синдром и нарушение чувствительности, связанные со сдавлением нервного корешка. Боль появляется и ранее, но на ранних стадиях она чаще обусловлена рефлекторным спазмом мышц. На четвертой стадии могут присоединиться симптомы, связанные со сдавлением спинного мозга.

Топическая диагностика изменений в позвоночнике и оценка их тяжести имеет значение для выработки тактики ведения пациента. Выраженные изменения, сопровождающиеся компрессией корешка или сужением кровеносных сосудов, могут служить основанием для операции. Операция необходима и при нарушении функций спинного мозга.

Консервативная терапия тоже требует рентгенологического контроля. При лечении поясничного остеохондроза часто назначается массаж и ЛФК. Перед началом курса важно предварительно оценить, нет ли противопоказаний к этим процедурам. Если используются физиопроцедуры, то по снимкам точно определяется участок спины, на которой оказывается лечебное воздействие.

Рентген позвоночника необходим и для оценки эффективности терапии. Дистрофические процессы в костях и межпозвонковых дисках являются необратимыми. поэтому на рентгене нельзя ожидать регресса этих изменений.

Большинство осложнений остеохондроза (болевой синдром, защемление корешка, мышечный спазм) касаются мягких тканей. Положительную динамику с их стороны в процессе лечения на рентгене можно оценить по косвенным признакам. Например, при устранении мышечного спазма может выровняться широта межпозвонковых щелей, уйти асимметрия, восстановиться физиологический изгиб позвоночника.

Рентген позвоночника — наиболее часто используемый метод диагностики при остеохондрозе. Но информативность этого метода в отношении мягких тканей невелика. При неосложненных формах болезни рентгена бывает достаточно. Если клинические проявления не полностью коррелируют с рентгенологической картиной, может потребоваться расширенное обследование с применением других методов.

Наиболее часто дополнительно применяют МРТ и КТ. Компьютерная томография, как и рентген, основана на применении рентгеновских лучей, но благодаря особым условиям съемки и компьютерной обработке результатов картина получается более информативной. При КТ хорошо визуализируются межпозвонковые диски и окружающие мягкие ткани. Не меньшей диагностической ценностью обладает и МРТ. Это тоже метод с высоким разрешением.

Но МРТ и КТ менее доступны, чем рентген, поэтому не относятся к рутинным исследованиям. Обследование целесообразно начинать с рентгена, и если клиническая картина соответствует рентгенологической, а на лечение есть положительный ответ, то этим можно и ограничиться. При подозрении на какие-то другие процессы, а также при осложнениях остеохондроза возможно применение КТ и МРТ для более точной диагностики.

Читайте также:  Упражнения 20 минут против остеохондроза

источник

Рентгенодиагностика остеохондроза позвоночных двигательных сегментов

первым шагом на этом пути является точное рентгенологическое исследование, в основе которого лежит повторяемость, количественная оценка одновременно функциональных и морфологических признаков.
Остеохондроз — один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание).
Рекомендуется сочетание проб в двух взаимно противоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника — выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С5 — С7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С3 — С5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз. На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.
Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: гипермобильность, гипомобильность и нестабильность.
Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.
Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании — адинамия двигательного сегмента позвоночника.
Нестабильность — появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С2 — С3, но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.
Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность может быть проявлением болевого синдрома (болевая контрактура), так фиброза диска.
Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, потери тургора и эластичности пульпозного ядра со снижением высоты межпозвонкового диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью. При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее. Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа — «вакуум симптом» или отложение извести.
Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.
Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.
Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза. Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.
Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С3 — С7, а также Т1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы межпозвонквого дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.
Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.
К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.
При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации межпозвонкового отверстия: (1) артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия); (2) подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка; а также (3) деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).
Остеохондроз межпозвонкового дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании. В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных межпозвонковых дисков, чаще L4 — 5 и L5 — S1.
В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка — тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками. В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.
Существует целый ряд предположений, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков. Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А.А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.
Схема оценки стадий процесса при остеохондрозе, разработанная Ю. Н. Задворновым, модифицированная А.А. Скоромцом с соавт.:
I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней — начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.
II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.
III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.

источник

1. Сужение рентгеновской суставной щели — симптом имеет прямую коррелятивную связь с патологическими изменениями суставного хряща. Ширину рентгеновской суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке, который испытывает наибольшие механические нагрузки: а) для выпуклых поверхностей (головка и мыщелки бедренной кости) — кортикальный слой замыкательной пластины суставной поверхности кости; б) для вогнутых поверхностей (край вертлуленой впадины, проксимальные мыщелки большеберцовых костей) — край суставной поверхности в основании суставной впадины.

2. Остеофиты — костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров. В начальных стадиях развития остеоартроза суставов остеофиты проявляются в виде заострений или небольших костных образований размером 1-2 мм на краях суставных поверхностей и в местах прикрепления, собственных связок суставов, в коленных суставах это края межмытцелковых возвышений большеберцовых костей, в месте прикрепления крестообразных связок, в тазобедренных суставах — края ямки бедренной головки, на медиальной ее поверхности, в месте прикрепления собственной связки бедренной головки. По мере прогрессирования остеоартроза остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде «губ» или «гребней», прямолинейных или «пышных» костных разрастаний на широком или узком основании, развивается деформация суставной головки и впадины.

3. Субхондральный остеосклероз — уплотнение костной ткани, расположенной непосредственно под суставным хрящом. Чаще этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях остеоартроза, является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей и свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении. Уплотнение субхондральной костной ткани в области суставных поверхностей костей измеряется в трех равноотстоящих точках вдоль суставного края, результаты измерения при этом могут быть усреднены.

4. Околосуставной краевой дефект костной ткани — может быть обнаружен на ранних стадиях артроза, чаще в крупных суставах и в суставах кистей, что связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке.

5. Субхондральные кисты — кольцевидные дефекты с четко определяемым склеротическим ободком в трабекулярной костной ткани субхондрального отдела кости, что характерно для тазобедренных суставов. Они могут обнаруживаться в головке бедренной кости и в крыше вертлужной впадины. Субхондральные кисты формируются в результате резорбции костной ткани в области высокого внутрисуставного давления, в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность. Чаще они появляются при обострении заболевания в зоне наиболее узкой части суставной щели.

6. Внутрисуставные обызвествленные хондромы — они образуются из участков некротизированного суставного хряща, остеофитов или продуцируются синовиальной оболочкой сустава. Находятся они между суставными поверхностями костей или лежат сбоку от эпифизов костей в количестве 1-2 штуки. Хондромы имеют небольшие размеры, различную форму и неравномерную крапчатую структуру.

Принято считать, что 4-6-й симптомы не являются обязательными для постановки диагноза остеоартроза.

Стадии развития дегенеративного процесса в суставе. В зависимости от выраженности изменений на рентгенограммах различают 4 стадии артроза — от первой, с минимальными изменениями, до четвертой, когда строение сустава нарушено максимально.

При ранней стадии артроза рентгеноморфологическими признаками заболевания являются умеренное неравномерное сужение суставной щели, уплотнение пограничной суставной пластинки (субхоидральный остеосклероз), заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты), кистевидная перестройка костной ткани (единичные субхондральные кисты).

Поздняя стадия артроза характеризуется значительным сужением суставной щели, вплоть до ее исчезновения, выраженными краевыми остеофитами, изменением формы суставных поверхностей, подвывихами в суставе. Могут определяться «суставные мыши» и оссифицированные участки суставной капсулы.

Основным методом диагностики дегенеративных заболеваний суставов является рентгенография. Для ранней диагностики реактивного воспаления при ОЛ может быть использована сцинтиграфия скелета. С помощью УЗИ, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии можно оценить толщину хряща и синовиальной оболочки, выявить эрозии в хряще и кисты в субхондральной костной ткани, определить количество жидкости в суставе и в суставных заворотах.

Артроскопия при OA выполняется с целью выяснения причины, приведшей к артрозу, а также для диагностики повреждений внутрисуставных структур, для определения состояния суставных хрящей и синовиальной оболочки. Артроскопия рассматривается как метод ранней диагностики OA па этапе отсутствия рентгенологических признаков болезни.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

источник

Наиболее важным с точки зрения клиники и детально изученными в отношении рентгенодиагностики представляются следующие формы дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника: остеохондроз, деформирующий спондилез, фиксирующий лигаментоз (болезнь Форестье), грыжа диска (задний хрящевый узел), грыжи Шморля, спондилоартроз.

Остеохондроз – один из наиболее часто встречающихся видов поражения двигательных сегментов позвоночника и являющихся причиной спондилогенных заболеваний нервной системы. В рентгенологической литературе встречаются и другие термины, обозначающие этот процесс: хондроз, дискоз, дископатии. Однако эти термины отражают лишь отдельные фазы течения процесса, за которыми традиционно установилось наименование – остеохондроз. Рентгенодиагностика остеохондроза основана на оценке как ранних, так и поздних признаков, а также на изменении функции позвоночника. С этой целью наряду с обзорными рентгенограммами позвоночника, обязательно в двух проекциях, производятся функциональные рентгенологические исследования (сгибание, разгибание). Рекомендуется сочетание проб в двух взаимнопротивоположных направлениях, так как это сопровождается эффектом усиления или ослабления скрытых смещений позвонков (нестабильность диска). Большая группа рентгенологических симптомов остеохондроза связана с нарушением статической функции позвоночника. На рентгенограммах это проявляется изменением оси позвоночника – выпрямление шейного и поясничного лордоза или усиление грудного кифоза. При поражении дисков С 5 – С 7 определяется обычно полное выпрямление лордоза, изменения дисков С 3 – С 5 вызывает лишь частичное выпрямление лордоза. Возможно образование кифоза. При этом расстояние между отростками на уровне кифоза увеличивается. В поясничном отделе позвоночника нередко наблюдается сколиоз.

На рентгенограммах с функциональными пробами могут выявляться смещение позвонков вперед, назад. Одновременное смещение двух или более позвонков в одном направлении обозначают как лестничное смещение. Эти изменения свидетельствуют о потере фиксационной способности диска, о начальных проявлениях остеохондроза.

Принято выделять три типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: 1 – гипермобильность, 2 – гипомобильность и 3 – нестабильность.

Гипермобильность проявляется в условиях максимального сгибания в том, что в пораженном сегменте передние отделы смежных позвонков сближаются больше, чем соседние позвонки или высота переднего отдела диска уменьшается более, чем на ¼. В положении максимального разгибания при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения. При этом оценивается состояние задних отделов дисков и смежных позвонков.

Гипомобильность проявляется сближением позвонков в меньшей степени, чем соседних сегментов или отсутствием изменения высоты диска при сгибании или разгибании – адинамия двигательного сегмента позвоночника.

Читайте также:  Как подобрать бандаж для шеи при остеохондрозе

Нестабильность — появление смещений позвонков вперед, назад, в сторону, несвойственное неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности возникает угловая деформация на уровне дисков за счет смещения позвонков. Существует мнение, что смещение позвонка в пределах 2 мм является вариантом нормы. У детей существует повышенная подвижность сегмента С 2 – С 3 , но оценивать нестабильность диска в пределах 2 мм следует с учетом клинических симптомов.

Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достоверным признаком остеохондроза. Гипомобильность связана как с выражением болевого синдрома (болевая контрактура), так и с фиброзом диска.

Появление нестабильности может быть проявлением остеохондроза, свидетельствующим о потере тургора и эластичности желатинозного ядра, является снижение высоты м/п диска. Снижение высоты диска может наблюдаться и при воспалительных процессах в позвонках (туберкулез, остеомиелит) и при гипоплазии диска. Для уточнения характера изменений необходимо тщательно оценивать состояние замыкающих пластинок тел позвонков, отграничивающих этот диск. При воспалительном процессе замыкающие пластинки истончаются, а затем разрушаются частично или полностью.

При гипоплазии диска четкая замыкающая пластинка прослеживается на всем протяжении тела или фрагмент ее.

Иногда в дегенеративно-измененном диске прослеживается скопление газа – «вакуум симптом» или отложение извести.

Группа рентгенологических признаков остеохондроза отражает изменения в телах позвонков, которые проявляются в виде дегенеративно-атрофических изменений и дегенеративно-реактивных.

Дегенеративно-атрофические изменения отражают распад диска, разрушение замыкающих пластинок тел позвонков и внедрение распавшегося диска в тело в виде мелких узелков Поммера.

Дегенеративно-реактивные изменения в телах позвонков проявляются в виде краевых костных разрастаний (остеофиты) и субхондрального склероза.

Краевые костные разрастания являются проявлением компенсаторной приспособительной реакции в позвонках на нагрузку, которая падает на измененный диск.

Особенностью таких остеофитов является перпендикулярное их расположение оси позвоночника. Они параллельны горизонтальным площадкам тел позвонков. Как известно, анатомической особенностью строения задне-наружных краев верхней поверхности тел С 3 – С 7 , а также Т 1 является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задней рентгенограмме они имеют вид треугольников, расположенных симметрично, проецируясь на боковые отделы м/п дисков. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм. Структура их такая же как и тел позвонков. При развитии остеохондроза шейного отдела полулунные отростки удлиняются, заостряются, склерозируются, отклоняются в сторону. Щель между полулунным отростком и вышележащим позвонком сужается. В теле вышележащего позвонка развиваются реактивные изменения, формируется артроз унковертебральных соединений, как проявление остеохондроза.

Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвоночника является реактивный склероз тел позвонков (субхондральный склероз), иногда распространяющийся на треть его высоты.

К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков относится скошенность углов тел позвонков, которая может быть обусловлена дегенеративным процессом в краевом канте (лимбус) тела позвонка. Скошенность чаще проявляется в области передне-верхнего угла тела позвонка.

При остеохондрозе позвоночника наблюдается сужение и деформация межпозвонковых отверстий, особенно это отчетливо выявляется в шейном отделе. Можно выделить три причины, которые приводят к деформации м/п отверстия.

1.Артроз унко-вертебральных соединений (сужение поперечного размера отверстия);
2.Подвывих суставных отростков при снижении высоты диска, при этом верхний суставный отросток смещается вперед и вверх и упирается в ножку дуги вышележащего позвонка;
3.Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз).

Остеохондроз м/п дисков и спондилоартроз осложняются смещением позвонка (спондилолистез), который выявляется в нейтральном положении больного, но может усиливаться при сгибании или разгибании.

В шейном отделе позвоночника спондилолистез чаще развивается выше измененных дисков и степень смещения позвонка колеблется в пределах 2-4 мм. В поясничном отделе позвоночника спондилолистез развивается на уровне измененных м/п дисков, чаще L 4-5 и L 5 – S 1 .

В таких случаях следует проводить дифференциальную диагностику между спондилолизом, осложненным спондилолистезом (истинный спондилолистез) и спондилоартрозом в сочетании с остеохондрозом, осложненным спондилолистезом (псевдоспондилолистез). При истинном спондилолистезе в междусуставной области позвонка выявляется щель (спондилолиз) врожденного или приобретенного характера. Травма, поднятие тяжести, силовые манипуляции в области поясницы способствуют разрыву спондилолиза и приводят к спондилолистезу части позвонка – тело, поперечные и верхнесуставные отростки. Вследствие этого увеличивается размер позвонка, от его передней поверхности до вершины остистого отростка. При псевдоспондилолистезе смещается позвонок полностью со всеми отростками.

В основе псевдоспондилолистеза прежде всего лежат дегенеративные изменения в дугоотросчатых суставах, когда ось сустава приобретает косогоризонтальное положение.

Существует целый ряд предположений по оценке стадий процесса при остеохондрозе, когда учитываются такие признаки: нестабильность диска, степень снижения высоты диска и выраженность реактивных изменений в телах позвонков.

Можно рекомендовать для практического применения модифицированную А. А. Скоромцом с соавт. схему, разработанную Ю. Н. Задворновым.

I стадия: на боковой рентгенограмме определяется выпрямление лордоза и, в ряде случаев, скошенность передне-верхнего края тела позвонка, а на задней – начало деформации одного или двух полулунных отростков, верхушки которых заострены или отклонены кнаружи. Верхушка отростка склерозированна, может быть склероз на смежной поверхности вышележащего позвонка. Иногда определяется незначительное снижение межпозвонкового диска.

II стадия: деформация полулунных отростков выражена больше, отчетливо определяется субхондральный склероз замыкающих пластинок, поражено большее число полулунных отростков, отчетливо выступает снижение межпозвонкового диска. Иногда определяются краевые костные разрастания, направленные кзади и кпереди.

III стадия: все симптомы выражены более значительно в большем числе позвонков. Выражено отклонение полулунных отростков кнаружи и кзади. Отчетливы симптомы приспособления измененных участков тел полулунных отростков, что может создать впечатление сустава.

Деформирующий спондилез связан с травматизацией передней продольной связки выпячивающимся фиброзным кольцом, которое отрывает ее от места прикрепления к телу позвонка ниже лимбуса. В ответ на травму передняя продольная связка, играющая роль надкостницы, отвечает костеобразованием. Рентгенологически выявляются клювовидные костные разрастания, имеющие вертикальную направленность. При этом в самой начальной фазе деформирующего спондилеза появляются заострения передних углов тела позвонка, однако не на самой вершине угла, а несколько отступая от края, т. е. у места прикрепления продольной связки к телу позвонка. По мере нарастания процесса клювовидные разрастания увеличиваются и, огибая диск, направляются к телу смежного позвонка, от которого часто также отходит навстречу другое клювовидное разрастание. В отличие от остеохондроза деформирующий спондилез не сопровождается снижением высоты диска и субхондральным склерозом. (Г. А. Зедгенидзе и П. Л. Жарков выделяют III стадии деформирующего спондилеза).

I стадия – костные клювовидные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, располагаясь на уровне краевого канта (лимбуса).

II стадия – костные разрастания огибают межпозвонковый диск. Иногда идущие друг к другу остеофиты образуют неоартроз.

III стадия – образование мощной костной скобы, соединяющей тела между собой и полностью блокирующей двигательный сегмент.

Если деформирующий спондилез передней продольной связки позвоночника является саногенетическим процессом, направленным на фиксацию позвоночного двигательного сегмента, то оссификация задней продольной связки позвоночника всегда отражает выраженную патологию диска с тенденцией пролабирования его кзади.

Деформирующий спондилез следует дифференцировать с фиксирующим лигаментозом (болезнь Форестье) и анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева).

Фиксирующий лигаментоз – выраженная оссификация передней продольной связки на большом протяжении в виде клювовидных разрастаний. Это мощные костные напластования, достигающие толщины 0,5 – 1,0 см, изменяющие форму и размеры тел позвонков. Они огибают диски в виде клювовидных разрастаний. Иногда изменения наблюдаются на протяжении всего позвоночника. От деформируещего спондилеза фиксирующий лигаментоз отличается выраженностью и распространенностью процесса. Фиксирующий лигаментоз чаще наблюдается у лиц старше 55 – 60 лет.

Анкилозирующий спондилоартрит начинается, как правило, с поражения крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), а затем в процесс вовлекается позвоночник.

Клиническая симптоматика предшествует рентгенологичеким изменениям в позвоночнике. Изменяется статика позвоночника: выпрямляются физиологические изгибы (ригидная форма) или усиливается кифоз грудного отдела (кифотическая форма). Структура позвонков становится остеопорозной, замыкающие пластинки тел позвонков истончаются. Через несколько лет течения болезни рентгенологически выявляется оссификация всего связочного аппарата и анкилоз дугоотростчатых и реберно-поперечных суставов. При болезни Бехтерева не наблюдается клювовидных разрастаний, приводящих к увеличению размеров тел позвонков. Оссификацию передней продольной связки при болезни Бехтерева сравнивают с бамбуковой палкой. Течение анкилозирующего спондилоартрита носит чаще восходящий характер. Локализация болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника приводит к установлению неправильного диагноза.

Деформирующий спондилоартроз. Этот термин используется в литературе в узком и широком его значении. В узком смысле термином спондилоартроз обозначают дегенеративно-дистрофический процесс в дугоотростчатых сочленениях, являющихся истинными межпозвонковыми суставами. В широком понимании термин спондилоартроз включает также поражение атланто-затылочного и атланто-осевых, реберно-позвоночных и крестцово-подвздошных суставов. Г. А. Задгенидзе и П. Л. Жарков еще более расширительно толкуют этот термин. Они включают в понятие спондилоартроз и дистрофическое поражение во вновь образованных суставах между остистыми отростками поясничных позвонков и неоартроз в сочленении между боковыми массами крестца или крыльями подвздошной кости и аномально развитыми поперечными отростками V поясничного позвонка.

Независимо от локализации деформирующего спондилоартроза он характеризуется тремя основными признаками: сниженем высоты рентгеновской суставной щели, субхондральным остеосклерозом эпифизов и образованием краевых костных разрастаний. Из перечисленных признаков наибольшие трудности возникают в оценке состояния рентгентовских суставных щелей дугоотростчатых суставов. С этой целью целесообразно использование рентгенограмм позвоночника в косых проекциях, а иногда томографии. Краевые костные разрастания удлиняют и деформируют суставные отростки, которые меняют свое положение из вертикального в горизонтальное и все это дополняется картиной остеосклеротической перестройки их структуры. Краевые костные разрастания уменьшают просвет и деформируют межпозвонковые отверстия.

В шейном отделе позвоночника начальные проявления дефорирующего спондилоартроза локализуются преимущественно в задних отделах суставов. При этом у заднего края суставной поверхности верхнего суставного отростка определяется небольшое углубление, окруженное зоной остеосклероза, куда упирается верхушка соответствующего нижнего суставного отростка.

Деформирующий спондилоартроз чаще всего сочетается с остеохондрозом дисков и при этом поражаются межпозвонковые суставы, расположенные ниже или на уровне пораженного диска.

Хрящевые узлы тел позвонков (грыжи Шморля) могут быть одним из проявлений дистрофических поражений в позвоночнике. Дистрофические изменения в гиалиновой пластинке ведут к ее разрывам и сопровождаются внедрением ткани диска в губчатое вещество тела позвонка. Наряду с дистрофическим генезом, причиной хрящевых узлов позвонка может быть травма, а также ряд особенностей развития, создающих функциональную неполноценность диска (например, при ювенильном чрезмерном грудном кифозе – болезни Шейермана-Мау).

На рентгенограммах в задней и боковой проекциях выявляется углубление в губчатом веществе позвонка в виде ямки, отграниченной замыкающей пластинкой. Она образует третий отчетливо определяющийся контур протяженностью чаще всего в 2 – 5 мм по поверхности тел позвонка, либо выглядит как углубление второго контура, обусловленного замыкающей пластинкой площадки тела позвонка. Хрящевые узлы в теле позвонка чаще всего наблюдаются в нижнегрудном и верхнепоясничном отделе.

Грыжи диска (заднебоковые и задние хрящевые узлы) возникают также при наличии дистрофических изменений в заднебоковых отделах, создающих благоприятные условия для их разрывов. Ткань желатинозного ядра прорывается в направлении позвоночного канала через разрушенный краевой кант (лимбус), отесняя, а иногда и прорывая заднюю продольную связку.

Рентгенодиагностика грыж диска поясничного отдела позвоночника достаточна трудна и чаще всего базируется на косвенных симптомах: выпрямление лордоза, сколиоз, чаще выраженный в больную сторону, симптом «распорки» — клиновидная форма диска, вершиной направленная кпереди, остеопороз задне-нижнего угла позвонка, наличие задних остеофитов.

При наличии клиники компрессии корешка оценивают и ранние признаки остеохондроза как умеренное снижение высоты диска, так и нестабильность диска.

Прямым рентгенологичеким признаком грыжи диска является выявление на боковой рентгенограмме тени, выступающей в позвоночный канал, морфологическим субстратом которой является уплотнение, обызвествление или окостенение заднего хрящевого узла. В трудных для диагностики случаях, при наличии клинических данных, свидетельствующих о грыже диска целесообразно применение пневмомиелографии (ПМГ), миелографии (МГ), эпидурографии, веноспондилографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной ядерной томографии (ЯМР).

ПМГ при нормальном состоянии диска и подоболочечного пространства имеет свою характерную картину. Обычно на ПМГ хорошо выражен столб газа, на уровне дисков образуется легкий волнообразный контур, на уровне диска высота его достигает 1 – 2 мм. При задних грыжах диска отчетливо выявляется дугообразное выпячивание на уровне диска. В пресакральном отделе на фоне отека тканей и сужения дурального мешка выявление грыжи затруднено. Однако большинство авторов указывают, что при ПМГ грыжи диска не устанавливается или диагноз был ошибочным в 20 — 40% (А. Дзяк, 1979).

Главный недостаток ПМГ заключается в том, что не выявляются изменения в самом диске.

Миелография (МГ), производимая водорастворимым контрастным веществом, является более точным методом, позволяет выявить маленькую грыжу диска.

В настоящее время в диагностике грыж диска приобретает значение методы лучевой диагностики КТ и ЯМР.

Н. Н. Охрименко с соавторами показали большую информативность КТ по сравнению с ПМГ.

Компьютерная томография выявляет грыжи диска, уточняет их структуру, обнаруживает вторичные реактивно-воспалительные изменения в подоболочечном пространстве, определяет сужение позвонкового канала за счет костных разрастаний.

В сложных диагностических случаях КТ и ЯМР помогают провести дифференциальную диагностику между отдельными заболеваниями.

С позиции мануальной терапии необходимо помнить о существовании большой группы патогенетических факторов, которые приводят к поражению позвоночника и сопровождаются болевыми ощущениями различной локализации и нервномышечными расстройствами. Кроме широко распространенных дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника нередко встречаются воспалительные процессы в позвоночнике и паравертебральных тканях (спондилиты – первичные, вторичые, остеомиелиты позвоночниа, эпидуриты, паравертебральные инфильтраты, абсцессы, эхинококки и т. п.), опухолевые (первичные и вторичные – метастатические при злокачественных процессах в легких, желудке, почках, предстательной железе и др., гемангиомы), травматические поражения позвоночника, остеодистрофии и др. При длительном сдавлении доброкачественной опухолью в позвоночном канале наблюдается уменьшение размеров корня дуги позвоночника – симптом Эльсберга-Дайка. Такое разнообразие патологических процессов в позвоночнике требует до проведения курсов мануальной терапии рентгенологического исследования позвоночника у каждого пациента с длительным или нарастающим болевым синдромом в области позвоночника и с иррадиацией боли в конечности.

источник