Резистентность к инсулину метформин

Сначала что-то очень простое. Умозрительный мультик про гормоны.

Немногие знают, что гормональная система человека – это информационная система, это взаимодействие сигнальщиков, которые передают команды друг другу и клеткам.
На самом деле разница между гормонами, нейромедиаторами и гормоноподобными веществами очень условная и размытая. Например, витамин D3 в нашем организме является стероидным гормоном, но не будем углубляться, в этой теме нам важно понимать одно — что действие гормонов лучше сравнивать с работой компьютера, где всё решают «частички информации», а не не с химическими реакциями – где одно вещество попадает в другое, и в результате получается нечто третье.

Наше здоровье напрямую зависит от того, как у нас поставлена информация внутри организма, насколько там армейский порядок, все ли слышат приказы и понимают сигналы.

Гормоны призваны информировать клетки о том, что им сейчас делать, для этого у клеток есть разъёмы для каждого такого посланника. Разъёмы называются рецепторами, в идеале рецепторы исправны, и если гормон инсулин стыкуется с рецептором (как мы втыкаем флешку в USB) и посылает сигнал: «Еда!», то клетка сразу включает механизмы для закачивания веществ внутрь себя.

Если же разъёмы по каким-то причинам кривые или ржавые (резистентные), то клетка голодная, но «поесть» и наполнить себя энергией она не может. Тем временем инсулина становится всё больше и больше — таким образом гормональная система пытается докричаться до клетки: «Да ешь же ты наконец!»

Не имеет значения как много гормона плавает в крови, имеет значение только восприимчивость соответствующих рецепторов (разъёмов) к его сигналу.

Непринятое клетками добро складируется в виде жировой ткани, которая сама становится эндокринным (гормональным) органом, способным посылать сигнальщиков (исследование, англ.). Если очень упрощённо, то информация, которую они несут, вносит разлад в метаболизм и вызывает заболевания, связанные с ожирением и инсулинорезистентностью, которые так и называются метаболическими.
Метаболизм — это процессы, которые организм использует для получения или использования энергии из пищи, которую мы едим. Заболевания с его нарушением – это неправильное использование этого топлива и отдачи от него.

Метаболических заболеваний много, и не все они связаны с нечувствительными к инсулину рецепторами.
Но наверное все знают, что от резистентности к инсулину развивается диабет 2 типа, жировой гепатоз, сердечно-сосудистые заболевания.

Небольшое отступление от темы.
Если инсулинорезистентность и диабет – это про то, что клетка не получает «топливо» как нужно, то
гипотиреоз – это про то, что клетка не отдаёт энергию от «топлива» как должно, одна из причин этого — резистентность другого разъёма клетки — рецептора к гормону щитовидной железы. Гормон Т3 щитовидки несёт клетке сигнал: «Отдавай накопленную энергию!», но разьём плохо работает, а клетка думает: «Что-то никому не нужна моя энергия, значит я медвежья, и сейчас мы будем спать в берлоге, а не ходить на работу»

И в том и в другом случае организм будет испытывать хроническую усталость.

Лечение
метаболических заболеваний направлено в основном на восстановление чувствительности рецепторов клетки – т.е. восстановление «слуха» клетки к командам эндокринной системы. Даже перестать портить клетке «уши» (они же разъёмы или рецепторы) — уже большое дело!

Перейдём к статье доктора Лары Брайден о резистентности к инсулину.

«Когда дело доходит до метаболизма и потери веса, это в основном об инсулине.
Инсулин также является основным фактором во многих состояниях здоровья женщин, таких как СПКЯ, акне, дефицит прогестерона и тяжелые менструации.
Здоровая чувствительность к инсулину — это то, как вы способны отразить воспаление, как вы уменьшаете свой риск развития диабета, рака, остеопороза, деменции и болезней сердца.

У вас есть резистентность к инсулину? Пришло время узнать.

Что такое резистентность к инсулину?
В нормальных условиях ваш гормон-инсулин быстро поднимается после еды. Это стимулирует вашу печень и мышцы, чтобы поглотить сахар из вашей крови и превратить его в энергию. Это заставляет ваш сахар в крови снова падать, а затем инсулин — понижаться.
Когда вы чувствительны к инсулину, ваш сахар и инсулин являются низкими в анализе крови натощак.

Когда у вас есть резистентность к инсулину, ваш уровень сахара в крови может быть нормальным, но ваш инсулин будет высоким.
Почему? Потому что ваша печень и мышцы не реагируют должным образом на инсулин, как следствие ваша поджелудочная железа производит его больше и больше. Слишком много инсулина затем генерирует воспаление и толкает калории в хранилище жира. Слишком много инсулина также ухудшает овуляцию и стимулирует яичники для производства тестостерона, что является основной причиной СПКЯ.

Инсулинорезистентность распространена и затрагивает, по крайней мере, одного из четырех взрослых. Её также называют преддиабетом или метаболическим синдромом.

Как диагностировать резистентность к инсулину

Анализ крови: Попросите вашего врача заказать «пост-инсулин» или «тест на толерантность к глюкозе с инсулином». Посмотрите на показания вашего инсулина (а не только на сахар).

Ваш инсулин натощак должен быть меньше 55 пмоль/л (8 мМЕ/л). Через час после подачи сахара ваш инсулин должен быть менее 270 пмоль/л (45 мМЕ/л). Вы также можете использовать анализ крови под индексом HOMA-IR, который представляет собой соотношение между инсулином натощак и глюкозой натощак. Высокий инсулин означает резистентность к инсулину.

Измерьте свою талию:
сопротивление инсулину может вызвать ожирение в форме яблока, поэтому чем больше ваша окружность талии, тем больше вероятность того, что вы будете иметь резистентность к инсулину. Для женщин риск начинается, когда длина окружности талии превышает 32 дюйма (80 см). Для мужчин риск начинается, когда ваша окружность талии больше 36 дюймов (90 см).

ПРИМЕЧАНИЕ. Вам не нужно иметь избыточный вес, чтобы иметь резистентность к инсулину. Вы можете быть стройным и все еще иметь все предпосылки.

Как отменить резистентность к инсулину

Прекратить есть десерт.

Высокая доза фруктозы ухудшает чувствительность к инсулину более глубоко, чем любая другая пища. Вот почему отказ от десерта делает больше для чувствительности к инсулину, чем любое другое изменение диеты.

Нет десертов — нет пирожных, нет фруктового сока, нет подслащенного йогурта, нет плиток гранолы, нет сухофруктов, нет фиников, нет агавы, нет меда, нет «натурального фруктового сахара» и палео-десертов тоже нет.

Вы можете есть целые свежие фрукты, потому что фруктоза в низкой дозе даже улучшает чувствительность к инсулину.
У вас в рационе может быть крахмал (медленные углеводы – рис и картофель в умеренных количествах). На самом деле вам даже нужен крахмал для поддержания здоровой чувствительности к инсулину.

Дефицит магния может вызвать резистентность к инсулину.
И наоборот, богатая магнием диета улучшает чувствительность к инсулину и снижает риск развития диабета.
Вы можете получить немного магния из пищи (зеленые листовые овощи, бобовые и орехи), но вам, вероятно, нужно их дополнить, потому что магний истощается стрессом и физическими нагрузками.

Магний — это мое первое лечение резистентности к инсулину. Он работает так хорошо, что я отношусь к магнию как к естественному метформину.
Магний обладает многими хорошими побочными эффектами, такими как регулирование оси HPA (взаимодействие гипоталамуса, гипофиза и надпочечников – «наше всё» гормональной системы), улучшение сна, повышение прогестерона, пресечение тяги к сладкому и уменьшение воспаления.

Всего четыре ночи плохого сна достаточно для снижения чувствительности к инсулину на 30 процентов. Представьте, что происходит после нескольких месяцев или даже лет плохого сна. Пожалуйста, постарайтесь дать себе 7 или 8 часов сна каждую ночь.
Если вы плохо спали, тогда выясните, почему. Вы страдаете дефицитом магния? Оказывают ли ПМС или перименопауза влияние на ваш сон?

Упражнения могут значительно улучшить чувствительность к инсулину. Вы можете начать простым способом, просто с прогулок. Поднимитесь по лестнице. Затем, сделайте это немного дальше и больше, рассмотрите занятия физкультурой как способ улучшить чувствительность к инсулину.

Совет. Гормональные контрацептивны ослабляют мышечную силу и усугубляют резистентность к инсулину. Вот почему КОК могут привести к увеличению веса и являются особенно плохим выбором при СПКЯ.

Вы также можете улучшить чувствительность к инсулину, поддерживая здоровые кишечные бактерии.

Пищевые добавки, улучшающие чувствительность к инсулину, включают: магний, берберин, таурин, мио-инозит (инозитол), хром, N-ацетилцистеин и альфа-липоевую кислоту. Я обсуждаю многие из них в главе 7 моей книги «Руководство по восстановлению периода» »

1. Номер один – магний, статья о нём здесь (со ссылками)

Магний непосредственно регулирует клеточный метаболизм глюкозы в качестве кофактора ряда ферментов и через его влияние на уровень кальция. Низкое содержание магния внутри клеток приводит к нарушению действия инсулина и увеличению резистентности к инсулину. У людей с низким уровнем магния в 6-7 раз выше вероятность возникновения метаболического синдрома, чем у людей, у которых содержание магния в норме.

2. Берберин

Natural Factors, Берберин WellBetX, 500 мг, 60 капс.

Это хорошо научно исследованное вещество.
Berberine является одним из немногих дополнений в базе данных Examine.com с человеческими исследованиями, которые оценивают его как такой же эффективный, как и фармацевтические препараты.

«Берберин обладает противовоспалительным и антидиабетическим эффектом. Он также может улучшить здоровье кишечника и снизить уровень холестерина. Берберин способен снижать выработку глюкозы в печени. Исследования на людях и животных показывают, что 1500 мг берберина, принимаемых в трех дозах по 500 мг каждый, одинаково эффективны, как и 1500 мг метформина или 4 мг глибенкламида (два препарата для лечения диабета типа II). Эффективность была измерена тем, насколько хорошо препараты уменьшали биомаркеры диабета типа II.»

Очень сильный препарат, нужно соблюдать дозировку.
Принимать натощак минимум за полчаса до еды 2-3 раза в день. Курс 1,5-2 месяца, перерыв 2.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Не применять с антибиотиками (плохо для сердца), с ингибиторами фосфодиэстеразы (препараты для лечения бронхов и лёгких – снижают эффект берберина)

Jarrow Formulas, Таурин 1000 мг, 100 капсул
Thorne Research, Таурин, 90 вегетарианских капсул, 500 мг.

Помимо улучшения чувствительности к инсулину и понижения сахара способствует:
• повышению выносливости;
• увеличению энергетических запасов организма;
• снижению жировых отложений;
• усилению либидо;
• нервной устойчивости;
• улучшению сна и многому другому
Принимать натощак, минимум за полчаса до еды, 1 раз в день.

ВНИМАНИЕ: способствует выведению жидкости из организма, и тем самым может понижать давление.

4. Инозитол (мио-инозит)

Solgar, Inositol, 500mg, 100 Veg Caps

«Мио-инозит используется как вспомогательное средство для женского здоровья:
усиливает женскую фертильность, восстанавливает чувствительность к инсулину в случаях резистентности, снижает гиперандрогению при СПКЯ, уменьшает симптомы ПМС, облегчает диабетическую нейропатию, снижает тревожность, панические расстройства, нарушение пищевого поведения. У людей с такими состояниями обнаружен дефицит мио-инозитола и D-хиро-инозитола.

Так, полугодичный прием 2000 мг мио-инозитола 2 раза в день у женщин с метаболическим синдромом улучшил показатели инсулина и глюкозы в крови, повысил чувствительность тканей к инсулину. Эффект проявился у женщин в менопаузе, страдающих диабетом 2-го типа, гестационным диабетом и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).

Мио-инозитол способствовал похудению женщин с СПКЯ в случае предожирения и ожирения 1-й степени. Прием добавки восстанавливал менструальный цикл и улучшал качество овуляции, а совместно с фолиевой кислотой — обращал дисфункцию яичников и улучшал частоту наступления беременности до 32% (при этом синтетический метформин в дозе 1500 мг — лишь на 18%). Гормональные исследования выявили, что после полугодичного приема мио-инозитола, концентрация андрогенов, ФСГ и ЛГ в крови снижается, эстрадиола — растет, при этом значительно снижается инсулинорезистентность, оценка роста избыточных волос по шкале Ферримана-Галлоуэя уменьшалась на ≈25%, акне исчезали у половины женщин, у остальных уменьшалась тяжесть воспаления.»
В большинстве исследований используют дозы 1500-2000мг

Jarrow Formulas, N-ацетил-L-цистеин, 500 мг, 200 капсул

Применение N — ацетил — цистеина улучшаетчувствительность к инсулину у женщин с синдромом поликистозных яичников. (Исследование англ.)

N — ацетилцистеин и таурин предотвращают индуцированную гипергликемией резистентность к инсулину. (Исследование англ.)

Обзор возможного молекулярного механизма действия N-ацетилцистеина против инсулинорезистентности и развития диабета типа 2 (Исследование англ.)

ВНИМАНИЕ: у N-ацетил-цистеина (NAC), в отличие от другого тиола — альфа-липоевой кислоты, есть следующие противопоказания: астма, некоторые заболевания печени и несовместимость с лекарствами, о которых можно прочесть здесь через переводчик браузера.

MegaFood, GTF-хром, 60 таблеток

GTF-хром является самой современной формой хромсодержащих добавок, это высокоусвояемый хелат.
Хром увеличивает чувствительность рецепторов к инсулину и увеличивает число инсулиновых рецепторов клеток.
Исследования показали, что хром может также повышать чувствительность рецепторов глюкозы в мозге, что приводит к подавлению аппетита.

Natural Factors, Chromium GTF Chelate, 500 мкг, 90 таблеток

Прием добавок хрома в день снижает уровень глюкозы в крови, улучшает функцию инсулина и уменьшает диабетические симптомы, такие как жажда и усталость.

ВНИМАНИЕ. Хром может взаимодействовать с антидепрессантами, бета-блокаторами, блокаторами Н2, ингибиторами протонной помпы, кортикостероидами, НПВС

7. Альфа-липоевая кислота.
О её роли в уменьшении инсулинорезистентности, и общей пользе для организма здесь(со ссылками)

***Все мои собственные пометки — синим

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

источник

Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови. Биологические эффекты инсулина могут быть объединены в четыре группы: очень быстрые (секунды): гиперполяризация мембран

Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина при его достаточной концентрации в крови. Биологические эффекты инсулина могут быть объединены в четыре группы:

  • очень быстрые (секунды): гиперполяризация мембран клеток, изменение мембранного транспорта глюкозы и ионов;
  • быстрые (минуты): активация или торможение ферментов, что приводит к преобладанию анаболических процессов (гликогенеза, липогенеза и синтеза белка) и ингибированию катаболических процессов;
  • медленные (oт минут до часов): повышение поглощения аминокислот клетками, избирательная индукция или репрессия синтеза ферментов;
  • самые медленные (от часов до суток): митогенез и размножение клеток (синтез ДНК, транскрипция генов).

Таким образом, понятие инсулинорезистентности не сводится только к параметрам, характеризующим метаболизм углеводов, а включает также изменение метаболизма жиров, белков, функции эндотелия, экспрессии генов и др.

Можно выделить целый ряд заболеваний и физиологических состояний, сопровождающихся инсулинорезистентностью. Основные из них следующие (М. И. Балаболкин, 2001):

  • физиологическая инсулинорезистентность (пубертатный возраст, беременность, диета, богатая жирами, ночной сон);
  • метаболическая (сахарный диабет (СД) 2 типа, ожирение, декомпенсация СД 1 типа, выраженная недостаточность питания, избыточный прием алкоголя);
  • эндокринная (тиреотоксикоз, гипотиреоз, синдром Кушинга, акромегалия, феохромоцитома);
  • неэндокринная (эссенциальная гипертензия, цирроз печени, ревматоидный артрит, травма, ожоги, сепсис, хирургические вмешательства).

Термин «инсулинорезистентность» не следует отождествлять с «синдромом инсулинорезистентности» или «метаболическим синдромом», описанным G. Reaven (1988) и включающим в себя: нарушение толерантности к глюкозе (или СД 2 типа), артериальную гипертензию, гиперурикемию, гиперкоагуляцию, микроальбуминурию и некоторые другие системные нарушения.

Свое биологическое действие на уровне клетки инсулин осуществляет через соответствующий рецептор. Инсулиновый рецептор представляет собой белок, состоящий из двух α- и двух β-субъединиц. α-субъединица располагается на наружной поверхности клеточной мембраны, именно с ней связывается инсулин. β-субъединица является трансмембранным белком и обладает тирозинкиназной активностью, которая не проявляется при отсутствии инсулина. Присоединение инсулина к центру связывания на α-субъединицах активирует фермент, причем субстратом служит сам этот фермент, т. е. происходит аутофосфорилирование β-субъединицы рецептора инсулина по нескольким тирозиновым остаткам. Фосфорилирование β-субъединицы, в свою очередь, приводит к изменению субстратной специфичности фермента: теперь он способен фосфорилировать другие внутриклеточные белки — субстраты инсулинового рецептора (СИР). Известны СИР-1, СИР-2, а также некоторые белки семейства STAT (signal transducer and activator of transcription — переносчики сигнала и активаторы транскрипции). Фосфорилирование СИР ведет к плейотропной реакции клетки на инсулиновый сигнал. Мыши лабораторной линии, лишенные гена СИР-1, проявляют резистентность к инсулину и сниженную толерантность при нагрузке глюкозой. Инсулин при посредничестве СИР-1 активирует фосфатидилинозитол-3-киназу (ФИ-3-киназу). Активация ФИ-3-киназы является центральным звеном сигнального пути, стимулирующего транслокацию глюкозного транспортера ГЛЮТ-4 из цитозоля в плазматическую мембрану, а следовательно, и трансмембранный перенос глюкозы в мышечные и жировые клетки. Ингибиторы ФИ-3-киназы подавляют и базальное, и стимулированное инсулином потребление глюкозы; в последнем случае ингибируется транслокация ГЛЮТ-4 к мембране (M. Reaven Gerald, 1999).

Согласно современным представлениям резистентность периферических тканей (мышечной, жировой и ткани печени) к действию инсулина лежит в основе патогенеза СД 2 типа. Нарушения обменных процессов, наблюдаемые вследствие инсулинорезистентности при СД 2 типа, представлены в таблице 1.

Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию СД 2 типа. Результаты исследований с применением ядерной магнитно-резонансной спектроскопии (NMR) показали (G. I. Shulman, D. L. Rothman, 1990), что синтез гликогена в мышцах играет принципиальную роль в инсулинобусловленном усвоении глюкозы как в норме, так и при СД 2 типа, вместе с тем нарушение синтеза гликогена является вторичным по отношению к дефектам транспорта и фосфорилирования глюкозы.

Снижение концентрации инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена, активацией процессов гликогенолиза, что в конечном итоге приводит к повышению продукции глюкозы печенью (R. A. DeFronzo, 1990).

Другим звеном, играющим значительную роль в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. В результате неконтролируемого окисления липидов освобождается большое количество свободных жирных кислот (СЖК). Повышение их уровня ведет к ингибированию процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и, как следствие, к снижению окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах (M. M. Hennes, E. Shrago, 1990). Таким образом, изменения жирового обмена, а именно метаболизма СЖК, способствуют нарушению утилизации глюкозы тканями.

Избыток СЖК активизирует процессы глюконеогенеза, влияет на синтез липопротеидов в печени, приводя к повышенному образованию липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, что сопровождается снижением уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (R. H.Unger, 1995).

Длительное повышение уровня СЖК оказывает прямое повреждающее действие на β-клетки поджелудочной железы, что описано как эффект липотоксичности, результатом которого является снижение секреторной способности β-клеток панкреатических островков.

Состояние инсулинорезистентности и высокий риск развития СД 2 типа характерен для лиц с висцеральным, а не с периферическим характером распределения жировой клетчатки. Возможно, это связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. В висцеральной жировой ткани отмечено усиление синтеза фактора некроза опухолей, который снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование СИР-белков. Гипертрофия адипоцитов при абдоминальном типе ожирения приводит к изменению конформации молекулы инсулинового рецептора и нарушению процессов связывания его с инсулином.

Пока β-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации перечисленных дефектов и поддерживать состояние гиперинсулинемии, гипергликемия будет отсутствовать. Однако при истощении резервов β-клеток возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что проявляется повышением уровня сахара крови и манифестацией диабета. Как показали результаты исследований (Levy et al., 1998), у больных СД 2 типа находящихся только на диете, через 5–7 лет от начала заболевания происходит значительное снижение функции β-клеток, в то время как чувствительность тканей к инсулину практически не меняется. Существует немало клинических доказательств тому, что гиперинсулинемия является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца как у лиц, не имеющих СД 2 типа, так и у больных с СД 2 типа (S. Lebto et al., 2000).

Тактика лечения СД 2 типа должна быть направлена на нормализацию патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания, т. е. на уменьшение инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток.

В настоящее время существуют нефармакологические и фармакологические методы коррекции инсулинорезистентности. К нефармакологическим методам относятся низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела, и физические нагрузки — фундамент на котором базируется лечение всех больных СД 2 типа с инсулинорезистентностью. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей менее 30% жиров, менее 10% насыщенных жиров и более 15 г/ккал клетчатки, а также при регулярном режиме физических нагрузок.

Больным могут быть рекомендованы регулярные аэробные физические нагрузки средней интенсивности (пешие прогулки, плавание, равнинные лыжи, велосипед) продолжительностью 30–45 мин от 3 до 5 раз в неделю, а также любой посильный комплекс физических упражнений (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Физические нагрузки стимулируют инсулиннезависимое поглощение глюкозы, при этом индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Более того, во время физических нагрузок происходит парадоксальное снижение уровня инсулина в крови. Потребление глюкозы мышцами увеличивается, несмотря на падение уровня инсулина, при этом физическая нагрузка сопровождается перемещением ГЛЮТ-4 из другого пула, нежели под действием инсулина (N. S. Peirce, 1999).

В период дебюта заболевания, до формирования стойкого снижения секреторной функции β-клеток поджелудочной железы, особенно при избыточной массе тела или ожирении, препаратами выбора являются средства, снижающие инсулинорезистентность периферических тканей. К этой группе препаратов относятся бигуаниды и тиазолидиндионы (глитазоны).

В России, как и во всех странах мира, из группы бигуанидов применяется только метформин (сиофор, глюкофаж, глиформин).

Основной механизм действия метформина направлен на устранение продукции глюкозы печенью, а также на снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани. Препарат обладает способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени. В присутствии инсулина бигуаниды увеличивают периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ-4 и ГЛЮТ-1 в мышечных клетках. Бигуаниды повышают утилизацию глюкозы кишечником (усиливая анаэробный гликолиз), что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина положительно влияет на липидный обмен: приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Механизм действия метформина — антигипергликемический, а не гипогликемический. Препарат не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня — вот почему при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния. По данным ряда авторов, метформин обладает аноректическим действием. У больных, получающих метформин, наблюдается снижение массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Доказано положительное влияние препарата и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1.

Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина с момента установления диагноза снижает смертность от причин, связанных с СД, на 42%, общую смертность — на 36%, а частоту диабетических осложнений — на 32% (Lancet, 1998). Полученные данные свидетельствует о том, что прием метформина достоверно улучшает выживаемость и снижает риск развития осложнений СД 2 типа. При этом в исследовании UKPDS средняя суточная доза метформина (глюкофаж) составляла для большинства пациентов 2000 мг и выше. Именно доза 2000 мг/сут является оптимальной суточной дозой, при которой наблюдается лучший контроль сахара крови.

Показанием к назначению метформина является СД 2 типа на фоне избыточной массы тела или ожирения, при неудовлетворительной компенсации углеводного обмена на фоне диеты и физической нагрузки.

Начальная суточная доза метформина — 500 мг. Через 1 нед от начала терапии при отсутствии побочных эффектов дозу препарата увеличивают. Максимальная суточная доза препарата составляет 3000 мг. Принимают препарат 2–3 раза в день во время еды, что чрезвычайно важно для максимальной эффективности применения. Длительность действия препарата составляет 8–12 ч.

Среди побочных эффектов действия метформина следует отметить диарею, диспепсические расстройства, металлический вкус во рту. Побочные эффекты обычно исчезают при снижении дозы препарата. Упорная диарея является противопоказанием для отмены препарата.

Угнетая глюконеогенез, бигуаниды способствуют увеличению содержания лактата, пирувата, аланина (веществ, являющихся предшественниками глюкозы в процессе глюконеогенеза), что в крайне редких случаях может привести к развитию лактацидоза. Риск развития лактацидоза увеличивается при приеме чрезмерно больших доз препарата, у больных с почечной и печеночной недостаточностью, а также при наличии состояний, сопровождающихся гипоксией тканей.

Противопоказаниями к назначению метформина являются нарушения функций почек (снижение клиренса креатинина ниже 50 мл/мин или повышение креатинина в крови выше 1,5 ммоль/л), злоупотребление алкоголем, беременность, лактация, а также гипоксические состояния любой природы: недостаточность кровообращения, дыхательная недостаточность, анемия, острые инфекции, острый инфаркт миокарда, шок, внутривенное введение йодсодержащих контрастных веществ.

Исследования последних лет показали, что частота летального повышения в крови уровня молочной кислоты на фоне длительного лечения метформином составляет лишь 0,084 случая на 1000 больных в год. Соблюдение противопоказаний к назначению метформина исключает риск развития данного осложнения.

Метформин может применяться как монотерапия или в сочетании с препаратами сульфонилмочевины у больных СД 2 типа. Комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины является рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и улучшает чувствительность тканей к инсулину. В настоящее время разработаны и активно используются комбинированные препараты с фиксированной дозой метформина и производных сульфонилмочевины:

  • глибомет (глибенкламид 2, 5 мг + метформин 400 мг);
  • глюкованс (глибенкламид 2, 5 мг + метформин 500 мг; глибенкламид 5 мг + метформин 500 мг);
  • метаглип (глипизид + метформин).

Комбинированные препараты имеют ряд преимуществ. За счет более низких терапевтических доз комбинируемых препаратов отмечается лучшая их переносимость, а также наблюдается меньшее количество побочных эффектов, чем при монотерапии или при раздельном назначении комбинируемых препаратов. При приеме комбинированных препаратов отмечается более высокая комплаентность, поскольку уменьшается количество и кратность приема таблетированных препаратов. Использование комбинированных препаратов дает возможность назначения трехкомпонентной терапии. Наличие различных дозировок препаратов, входящих в состав комбинированного препарата (как для препарата глюкованс), делает возможным более гибкий подбор именно оптимального, нужного соотношения комбинируемых препаратов. Однако строго фиксированная доза препаратов вызывает вместе с тем и ряд трудностей при необходимости изменения дозы только одного из комбинируемых препаратов.

Также у больных СД 2 типа метформин может применяться в комбинации с инсулином в случае выраженной инсулинорезистентности, что позволяет улучшить компенсацию углеводного обмена.

Глитазоны (сенситайзеры, т. е. средства, повышающие чувствительность к инсулину) представляют новый класс препаратов, доказавших свою эффективность в лечении СД 2 типа (J. Clifford, Bailey et al., 2001). Лекарственные средства этой группы (пиоглитазон, росиглитазон) являются синтетическими лигандами ядерных γ-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом — PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor). Ядерный рецептор PPARγ относится к семейству ядерных гормональных рецепторов, играющих роль транскрипционных факторов. Рецептор PPARγ преимущественно экспрессируется в жировых клетках и моноцитах, меньше в скелетных мышцах, печени, почках. Известно несколько изоформ PPAR: PPARα, PPARγ (подтипы 1, 2) и PPARβ/PPARδ.

Активация PPARγ изменяет экспрессию генов, вовлеченных в такие метаболические процессы, как адипогенез, передача инсулинового сигнала, транспорт глюкозы (Y. Miyazaki еt al., 2001), что приводит к снижению резистентности тканей к действию инсулина в клетках-мишенях. В жировой ткани действие глитазонов приводит к торможению процессов липолиза, к накоплению триглицеридов, результатом чего является снижение уровня СЖК в крови. В свою очередь, снижение уровня СЖК в плазме способствует усилению процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Поскольку СЖК оказывают липотоксическое действие на β-клетки, их снижение улучшает функцию последних.

Глитазоны способны увеличивать экспрессию и транслокацию глюкозного транспортера GLUT4 на поверхности адипоцита в ответ на действие инсулина, что усиливает утилизацию глюкозы жировой тканью. Глитазоны оказывают влияние на дифференцировку преадипоцитов, что приводит к увеличению доли более мелких, но более чувствительных к действию инсулина клеток. In vivo и in vitro глитазоны уменьшают экспрессию лептина, влияя таким образом опосредованно на массу жировой ткани (B. M. Spiegelman, 1998), а также способствуют дифференцировке бурой жировой ткани.

Глитазоны улучшают утилизацию глюкозы в мышцах. Как известно, у больных СД 2 типа наблюдается нарушение инсулинстимулированной активности ФИ-3-киназы инсулинового рецептора в мышцах. В сравнительном исследовании было показано, что на фоне терапии троглитазоном инсулинстимулированная активность ФИ-3-киназы возросла почти в 3 раза. На фоне же терапии метформином изменения активности данного фермента не наблюдалось (Yoshinori Miyazaki et al., 2003).

Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что глитазоны (росиглитазон) обладают защитным эффектом в отношении β-клеток, препятствуют гибели β-клеток путем усиления их пролиферации (P. Beales еt al., 2000).

Действие глитазонов, направленное на преодоление инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток, приводит не только к поддержанию удовлетворительного гликемического контроля, но и предотвращает прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции β-клеток и прогрессирование макрососудистых осложнений. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны потенциально снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Рецепторы PPARγ присутствуют во всех клетках сосудистой стенки и участвующих в развитии атеросклероза: в эндотелиальных клетках, в гладкомышечных клетках сосудов (VSM), моноцитах и макрофагах. PPARγ лиганды ингибируют дифференцировку, пролиферацию и миграцию всех видов клеток. PPARγ лиганды ингибируют рост и миграцию VSM-клеток путем остановки клеточного цикла в фазу G1. Они также ингибируют два процесса, необходимые для движения VSM-клеток: миграцию, индуцированную хемоатрактантами и продукцию матриксной металопротеиназы. Помимо ингибирования миграции моноцитов, индуцированной белком хемотаксиса моноцитов (MCP)-1, PPARγ лиганды ингибируют экспрессию молекул адгезии в эндотелиальных клетках, что приводит к снижению адгезии моноцитов на эндотелиальных клетках и уменьшению воспалительного действия макрофагов (A. Greenberg et al., 2001).

В настоящее время зарегистрированы и разрешены к применению два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (актос) и росиглитазон (авандия).

Показанием к применению глитазонов в качестве монотерапии является впервые выявленный СД 2 типа с признаками инсулинорезистентности при неэффективности диеты и режима физических нагрузок. Глитазоны показаны в качестве комбинированной терапии в случае отсутствия адекватного гликемического контроля при приеме метформина или производных сульфонилмочевины. Для улучшения гликемического контроля может использоваться и тройная комбинация (глитазоны, метформин и производные сульфонилмочевины).

Рекомендуемые дозы тиазолидиндионов представлены в таблице 2. Препараты могут приниматься как вместе с едой, так и между приемами пищи 1 или 2 раза в день. Уровень глюкозы понижается постепенно, максимальный эффект развивается через 6–8 нед. Препараты являются эффективными и хорошо переносимыми также у пожилых больных СД 2 типа (старше 65 лет).

Противопоказаниями к применению тиазолидиндионов являются: СД 1 типа, беременность и лактация, кетоацидоз, повышение печеночных трансаминаз более чем в 2,5 раза, сердечная недостаточность III–IV класса.

Ни пиоглитазон, ни росиглитазон не обладают гепатотоксичностью.

Вместе с тем при назначении препаратов из группы глитазонов необходимо мониторировать функцию печени до начала лечения. Повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) более чем в 2,5 раза является противопоказанием для назначения глитазонов. Регулярный контроль ферментов АЛТ, АСТ в ходе лечения не показан, однако может проводиться по рекомендации врача при индивидуальных показаниях. Увеличение активности АЛТ на фоне лечения более чем в 3 раза требует прекращения дальнейшего приема препаратов.

Прием глитазонов сопровождался умеренной прибавкой массы тела, однако при этом отмечалось улучшение гликемического контроля и улучшение утилизации глюкозы тканями. В среднем при приеме росиглитазона отмечается увеличение массы тела на 1–4 кг в течение первого года. При приеме росиглитазона в комбинации с метформином прибавка массы тела была, как правило, меньше. Важно отметить, что увеличение массы тела происходит за счет увеличения подкожной жировой клетчатки, при этом масса абдоминального жира снижается.

У небольшого числа больных прием глитазонов может сопровождаться развитием анемии и отеками.

Представителем нового поколения глитазонов является росиглитазон (авандия). В отличие от пиоглитазона росиглитазон является более селективным в отношении PPARγ-рецепторов, обладает несравненно более высоким связующим сродством с PPARγ-рецепторами (в 40–100 раз выше, чем пиоглитазон) при меньшей концентрации препарата в крови. Различны и механизмы метаболизма этих двух препаратов. Росиглитазон метаболизируется изоферментными системами цитохрома P450, в основном CYP3С8, в меньшей степени — CYP2C9, в то время как пиоглитазон метаболизируется CYP3A. При терапевтических концентрациях росиглитазона в крови другие изоферменты цитохрома P450, включая CYP3A4, не угнетаются. Это означает, что вероятность взаимодействия росиглитазона с другими препаратами низка. В отличие от пиоглитазона росиглитазон не влияет на формакокинетику дигоксина, нифедипина, ранитидина, этинилэстрадиола, норэтиндрона.

Гипогликемическое действие глитазонов проявляется только в присутствии инсулина. При приеме глитазонов в качестве монотерапии наблюдается достоверное снижение не только базальной гликемии, но и постпрандиальной, при этом, что является несомненно важным, не отмечалось увеличения постпрандиальной гиперинсулинемии (G. Grunberger, W. M. Weston, 1999). Интересны данные, указывающие на более стойкий гипогликемический контроль, достигаемый при приеме росиглитазона, в сравнении с монотерапией глибенкламидом. Было показано, что при монотерапии росиглитазоном уровень НвА1с сохранялся неизменным в течение 30 мес без изменения терапии (B. Charbonnel, F. Lonnqvist, 1999). В проведенных исследованиях было показано, что росиглитазон улучшает функцию β-клеток и тем самым способен замедлять прогрессирование заболевания. Росиглитазон благоприятно влияет на функцию эндотелия и обладает способностью предупреждать развитие рестеноза после оперативных вмешательств на сосудах (T. Yoshimoto et al., 1999).

Сегодня получено много данных, указывающих на то, что применение глитазонов не только компенсирует углеводный обмен для больных диабетом, но и создает условия для блокирования механизмов, приводящих к развитию макро- и микроангиопатий, а значит, расширяются показания для применения этого препарата в клинических целях.

Эффективной и целесообразной является комбинация глитазонов и метформина. Оба препарата обладают сахароснижающим и гиполипидемическим действием, однако механизм действия росиглитазона и метформина различен (V. A. Fonseca et al., 1999). Глитазоны прежде всего усиливают инсулинобусловленное усвоение глюкозы в скелетных мышцах. Действие же метформина направлено на подавление синтеза глюкозы в печени. Как было показано в исследованиях, именно глитазоны, а не метформин способны увеличивать более чем в 3 раза активность ФИ-3-киназы, одного из основных ферментов передачи инсулинового сигнала. Помимо этого добавление глитазонов к терапии метформином приводит к значительному улучшению функции β-клеток в сравнении с терапией метформином.

Фирмой ГлаксоСмитКляйн разработан новый комбинированный препарат — авандамет. Предполагается две формы данного препарата с различной фиксированной дозой росиглитазона и метформина: росиглитазон 2 мг и 500 мг метформина и росиглитазон 1 мг в комбинации с 500 мг метформина. Рекомендуемый режим приема — 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Препарат обладает не только более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с действием каждого компонента в отдельности, но и уменьшает объем подкожной жировой клетчатки. В 2002 г. авандомет зарегистрирован в США, в 2003 г. — в странах Европы. В ближайшее время ожидается появление этого препарата в России.

Комбинация глитазонов с производными сульфонилмочевины позволяет воздействовать на два основных звена в патогенезе СД 2 типа: усиливать секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины) и повышать чувствительность тканей к действию инсулина (глитазоны). В ближайшее время ожидается появление комбинированного препарата компании ГлаксоСмитКляйн — авандарила (росиглитазон и глимепирид).

Комбинация глитазонов и инсулина на сегодняшний день одобрена и рекомендована к применению во многих странах, в том числе и в России (P. Raskin, J. F. Dole, 1999). Вместе с тем результаты ряда исследований свидетельствуют об усилении проявления хронической сердечной недостаточности у больных СД 2 типа, получавших инсулин при добавлении к терапии росиглитазона, что требовало более частых обращений к врачу и коррекции проводимой терапии. Наиболее часто наблюдалось появление отеков нижних конечностей. Поэтому необходим более тщательный контроль состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической сердечной недостаточностью при добавлении росиглитазона к инсулинотерапии. Глитазоны противопоказаны больным с хронической сердечной недостаточностью III и IV класса.

Воздействуя практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны способствуют снижению риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Успешно разрабатываются препараты новой группы — глитазары. В отличие от глитазонов эти соединения являются двойными агонистами, т. е. стимулируют не только PPARγ-, но и PPARα-рецепторы. Препараты активно влияют на восстановление углеводного и жирового обмена у больных СД 2 типа, оказывают благоприятное воздействие на профилактику и течение сосудистых осложнений. Проведенные клинические исследования по применению тезаглитазара и мураглитазара показали их хорошую эффективность.

И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук, профессор
ЭНЦ РАМН, Москва

источник

Контроль уровня глюкозы и терапия инсулиннезависимой диабетической болезни начинается с назначения нефармакологического лечения – изменения пищевого поведения и интенсификации физической активности. Если в течение 9 месяцев больному не удаётся сбросить лишний вес и нормализовать сахар в крови, то врач подбирает лекарства для коррекции инсулинорезистентности при сахарном диабете 2 типа (СД2).

Прежде, чем пить лекарства, надо сесть на диету и заняться физкультурой

Информация и видео в этой статье расскажут о популярных фармацевтических препаратах, назначающихся в период манифестации СД2. Сразу же уточним, что такие лекарства наиболее эффективны, когда ещё не произошло устойчиво-значимого понижения выработки инсулинового гормона истощенными бета-клетками из островков Лангерганса в поджелудочной железе.

Терминологические понятия Инсулинорезистентность и Синдромом инсулинорезистентности не являются тождественными. Последний, его ещё называют Метаболический синдром или Синдром Ривена, является патологией, в которую помимо собственно клинических проявлений инсулинорезистентности входят и другие системные нарушения – увеличение массы висцерального жира, повышение содержания в плазме крови инсулина и мочевой кислоты, подъём активности свертывающей системы крови, гипертонию, а также хоть и незначительное, но устойчивое выделение белка в мочу.

Инсулинорезистентность – это нарушение чувствительности рецепторов мышечных, жировых и печёночных клеточных мембран к действию инсулина, который является единственным переносчиком глюкозы (источника энергии) внутрь клеток.

Она проявляется в виде недостаточного биологического ответа на нормальный уровень концентрации инсулинового гормона в крови, и представлена 4 разновидностями:

  • сверхбыстрая (секундная) – нарушение гиперполяризации клеточных мембран для осуществления проникновения глюкозы и других ионов, например, окиси азота;
  • быстрая (минутная) – нарушение выработки ферментов, ответственных за активацию анаболических и ингибирование катаболических процессов;
  • медленная (часовая) – торможение поглощения аминокислот клетками;
  • замедленная (суточная) – сбой в митогенезе, влияющий на клеточное размножение.

Снижение чувствительности клеток мышц, печени и жировой ткани к инсулину – причина образования СД2

Кстати, инсулинорезистентность возникает не только при СД2.

  • физиологической – период полового созревания, переедание сладкого и жирного, беременность;
  • метаболической – декомпенсация инсулинозависимого диабета 1 типа, алкоголизм, анорексия;
  • эндокринной – патологии щитовидной железы, коры надпочечников, гипофиза;
  • неэндокринной – первичная гипертония, ревматоидные артриты, цирроз печени, тяжёлые травмы, обширные ожоги, сепсис.

Резистентность тканей к инсулину возникает в результате следующих процессов:

Локализация изменений Характер метаболических нарушений
Клетки скелетных мышц Неправильный образ жизни – переедание и малая физическую активность, довольно быстро сказывается на рецепторах мембран скелетных мышечных волокон. Они перестают реагировать на инсулин, из-за чего глюкоза не может попасть внутрь клеток, её концентрация в крови повышается, происходит постепенное отравление организма сахаром.
Клетки паренхимы печени (гепатоциты) Параллельно со скелетными мышцами в патологический процесс вовлекаются печёночные клетки. Они начинают повышено продуцировать глюкозу из неуглеводных соединений, трансформировать триглицериды и липопротеины очень низкой плотности из «хороших» липопротеинов высокой плотности, а также уменьшают продукцию гликогена (запасной формы хранения глюкозы).
Клетки жировой ткани (адипоциты) Инсулинорезистентность мембран адипоцитов висцеральной жировой ткани может наступить даже быстрее, чем у мышечных волокон, и приводит к неконтролируемому окислению жиров в свободные жирные кислоты. Их большое количество вызывает образование порочного метаболического круга СД2 – падение синтеза гликогена и препятствование окислению глюкозы в скелетных мышцах и печени.

Длительная, постоянно увеличенная концентрация свободных жирных кислот отрицательно влияет на состояние бета-клеток поджелудочной железы. Поэтому игнорирование пациентом рекомендации похудеть, в конечном итоге, приводит к их истощению, чем и объясняется вынужденная необходимость контроля глюкозы в крови при СД2 с помощью инсулиновых инъекций.

На заметку. СД2 и инсулинорезистентности более подвержены люди с висцеральным (абдоминальным), а не периферическим (бедренно-ягодичным) типом ожирения. Увеличение размеров адипоцитов тормозит активность инсулиновых рецепторов и мешает молекулам гормонов связываться с рецепторами на мембранах клеток тканей.

В случаях, когда диета и лечебная физкультура не приносят желаемых результатов, в период манифестации СД2, пока ещё бета-клетки не истощены и вырабатывают достаточное количество инсулина, дальнейшая коррекция инсулинорезистентности происходит с помощью добавочного назначения препаратов, относящихся к бигуанидам и тиазолидиндионидам (глитазонам).

Для лечения диабетической болезни из бигуандиновых препаратов применяются только лекарства с действующим веществом гидрохлорид метформина. Они успешно применяются для лечения любой разновидности инсулинорезистентности, а также всех состояний и заболеваний, которые привели к её образованию.

Популярные торговые марки лекарств с метформином

Главный механизм воздействия метформина – это блокировка ферментов глюконеогенеза и препятствование продукции глюкозы в гепатоцитах.

Кроме этого снизить резистентность в мышечной и жировой ткани метформину помогают:

  • активация специфических инсулиночувствительных рецепторов (тирозинкиназы, ГЛЮТ-4 и -1), расположенных на мембранах мышечных волокон;
  • стимуляция АМФК – фермента, синтезирующегося в печёночной ткани, который выполняет сигнальную роль в продукции инсулинового гормона бета-клетками поджелудочной железы, и играющего ведущую роль в общем метаболизме сахара и жиров;
  • повышение активности АМФК в скелетных мышечных волокнах;
  • умеренное торможение дыхательного комплекса НАДН-дегидрогеназы во внутренних мембранах митохондрий;
  • увеличение скорости окисления жирных кислот;
  • уменьшение всасывания глюкозы в ЖКТ;
  • улучшением связывания инсулинового гормона с рецепторами инсулина.

Лекарства с метформином снижают массу тела до нормы без гипогликемических реакций

Кроме этого, метформин понижает уровень тиреотропного гормона щитовидной железы, холестерина и вредных липопротеинов низкой плотности, при этом не изменяя концентрации липопротеинов полезной, высокой плотности. Кстати, метформин можно отнести к фибринолитикам, поскольку его приём улучшает свойства крови и может способствовать растворению тромбов.

На заметку. При грамотном лечении метформином у диабетиков 2 типа уровень глюкозы в плазме можно снизить на 20%, а гликозилированный гемоглобин на 1,5%.

Исследования, проведённые во Франции, США, Израиле и Великобритании, показали, что ранее назначение метформиновых препаратов в дозировке 2000 мг в сутки является оптимальным для диабетиков с СД2.

  • снижает риск летального исхода от сахарного диабета – на 45%;
  • понижает общую смертность – на 35%;
  • уменьшает возникновение характерных осложнений СД2 – на 32%.

Дозировку метформина определяет отсутствие побочных действий

Правила приёма и схема выхода на оптимальную дозу в 2000 мг/сут такая:

  1. Стартовая доза – 500 мг/сут.
  2. При отсутствии диареи и привкуса металла во рту, спустя неделю, дозировку увеличивают вдвое – до 1000 мг/сут, ещё через неделю – до 1500 мг/сут, и ещё через 7 дней – до 2000 мг/сут. При необходимости, на несколько месяцев, врач может назначить приём граничной дозы – 3000 мг/сут.
  3. Если побочные эффекты всё-таки возникли дозировку уменьшают на «шаг назад».
  4. Так как срок действия лекарства составляет 8-18 часов, то суточную дозу делят на три приблизительно одинаковые части, и пьют около 8:00, 15:00 и 19:00.

Важно! Чтобы лечение было эффективным, принимать метформин важно не до или после, а именно во время еды.

Хороших результатов при СД2 можно добиться с помощью комбинированных препаратов Глибомет, Глюкованс и Метаглип.

  • влиять не только на инсулинорезистентность тканей, но и стимулировать выработку инсулина в поджелудочной железе;
  • снизить терапевтические дозы, но при этом улучшить переносимость действующих веществ;
  • уменьшить силу проявлений побочных эффектов;
  • повысить комплаентность диабетика – облегчить точное и осознанное выполнение рекомендаций врача по соблюдению дозы, кратности и режима приёма лекарства;
  • применить трехкомпонентную терапию.

Внимание! Если у диабетика с СД2 диагностируется ярко выраженная инсулинорезистентность, то эндокринолог может назначить приём метформина и постановку инъекций инсулина.

Как и у любого другого лекарства, у метформина есть свой список состояний и болезней, при которых принимать его запрещено:

  • почечные патологии с выраженным изменением клиренса и уровня креатинина;
  • тяжёлые заболевания печени и лёгких;
  • нестабильная или острая сердечная недостаточность;
  • беременность и лактация;
  • соблюдение диеты с калорийностью ниже 1000 ккал/сут;
  • алкоголизм, чрезмерное увлечение спиртными и слабоалкогольными напитками.

Шутить с метформином нельзя. Его приём, несмотря на наличие противопоказаний или чрезмерные дозировки, может привести к развитию, в течение нескольких часов, молочнокислого ацидоза и коматозной потерей сознания.

Сочетание метформина с алкоголем повышает уровень лактата в крови в 10-15 (!) раз

Для приступа лактатацидоза характерны следующие симптомы:

  • болевое ощущение за грудиной;
  • ломота в мышцах;
  • отрыжка, изжога, урчание в животе, понос;
  • апатия, сонливость;
  • учащение дыхательных циклов, запах ацетона из рта отсутствует;
  • рези в животе, рвота;
  • шумное, глубокое и частое дыхание – признак приближающейся комы.

На заметку. Тем не менее доказано, что при соблюдении предосторожностей и противопоказаний, длительная терапия метформином безопасна. Случаи летального повышения концентрации молочной кислоты в крови среди пациентов с сердечной недостаточностью II степени составляют 1 на 120 000 пациентов в год.

Однако, что делать тем диабетикам 2 типа, у которых метформин вызывает упорную диарею даже в маленьких дозировках? Есть ли для них замена этому лекарству?

Относительно новыми препаратами, относящимися к классу сенистайзеров или лекарств, повышающих чувствительность тканей к инсулину, являются глитазоны. Они являются искусственно созданными активаторами рецепторов PPAR(y), отвечающих за процесс образования зрелых адипоцитов из клеток-предшественников, передачу инсулинового сигнала и транспорт глюкозы. Происходит это, в большей степени, в жировых клетках и моноцитах и, в меньшей степени, в скелетных мышечных волокнах и гепатоцитах.

В настоящее время для изготовления моно и комбинированных (с метформином и/или сульфонилмочевиной) препаратов используются такие действующие вещества – пиоглитазон и росиглитазон.

Глитазоны препятствуют гибели бета-клеток и снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

Приём глитазонов способствует:

  • уменьшению объёма висцеральной жировой ткани, но к сожалению, незначительному (1-4 кг в течение первого года лечения) увеличению подкожной жировой клетчатки;
  • дифференцированию бурой жировой ткани;
  • торможению процессов расщепления жиров на составляющие их свободные жирные кислоты;
  • накоплению триглицеридов в жировой ткани;
  • усилению поглощения глюкозы скелетными мышцами;
  • уменьшению глюконеогенеза;
  • ускорению размножения бета-клеток.

На заметку. Глитазоновые препараты, в отличие от метформина, стимулируют мышечный инсулиновый рецептор ФИ-3-киназу. Его активность повышается более чем в 3 раза, что гарантировано увеличивает объём утилизации глюкозы мышцами.

Преимущества терапии глитазонами следующие:

  • небольшое количество приёмов в день – 1-2 раза;
  • концентрация глюкозы в крови снижается плавно – к 6-8 неделе;
  • принимать препараты можно без привязки к еде.

Разновидность и дозировку глитазона должен подобрать врач. Однако такое лечение доступно не всем. И дело совсем не в высокой цене. Противопоказаниями к применению являются – сердечная недостаточность III-IV степени, СД 1 типа, заболевания печени, беременность и период кормления грудью.

И в заключение необходимо напомнить, что приём препаратов с метформином и/или глитазоном не отменяет соблюдение низкоуглеводной диеты с ограничением суточной калорийности, а также не освобождает от занятий лечебной физкультурой – силовыми упражнениями для мышцы и циклическими упражнениями для сердечно-сосудистой системы. Если же у вас есть вопросы по диабетической болезни, то посмотрите видео от доктора Мясникова.

Возможно вы найдете в нем ответы на интересующие вас темы.

источник